活血化瘀法在精神科临床应用的思考

北京中医药大学第三附属医院（100029） 孙文军

活血化瘀是精神科临床常用的治疗方法之一，对于精神分裂症、周期性精神病、脑器质性精神障碍、心境障碍、焦虑症等多种精神疾病有着确切的疗效。本文总结了活血化瘀治疗精神科疾病的历史及现代应用情况，并从中医理论、作用机制、应用范围方面做了深入的思考。

1 活血化瘀治疗精神疾病的源流

《黄帝内经》首次对血脉与精神活动的关系进行了论述。《灵枢·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂”，“心藏脉，脉舍神”；《灵枢·营卫生会篇》曰：“血者，神气也”；《灵枢·平人绝谷篇》曰：“血脉和利，精神乃居”[1]，认为血脉是神明所居，是精神活动的物质基础。因此，血脉的改变对于精神活动会产生一定的影响。如《素问·调经论》曰：“血有余则怒，不足则恐”，“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”，“血并于上，气并于下，心烦惋善怒”，“血并于下，气并于上，乱而喜忘”[2]。这说明当时人们已经认识到，血脉瘀滞是导致精神疾病的原因之一。

2 活血化瘀治疗精神疾病历史沿袭

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》开启了活血化瘀治疗精神疾病的先河。他在太阳蓄血、阳明蓄血、热入血室等病证中提出了使用桃核承气汤、抵当丸、抵当汤等方剂进行治疗；并运用六经理论，对于瘀血导致精神疾病的机理进行了论述，如《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，又如124条：“其人发狂者，以太阳随经，瘀热在里故也”[3]，认为狂病多由外热不解，乘虚内入血室，热与血结，瘀热在里所致。这是对当时血瘀致病理论的进一步发挥。

后世医家丰富了活血化瘀治疗精神疾病的理论和经验。明代的李梃认为，瘀血迷心、妄见妄闻，并用活血化瘀法治疗“血迷心胞”或“败血上冲”而致的产后癫狂[4]。

清代的林珮琴亦认为，瘀血在内，而喜妄如狂[5]，均从血瘀角度来认识精神疾病的病机。

清代的王清任不拘泥旧规，大胆创新，从气血立论，认为此病“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”[6]，立癫狂梦醒汤以治之。王清任系统地创立了活血化瘀的理论体系，发展了张仲景的治疗方法，他所创立的活血化瘀方剂至今仍在精神科临床中得到很广泛的应用。

3 活血化瘀治疗精神疾病现代应用

现代医家广泛地将活血化瘀疗法应用于精神科的临床工作，积累了丰富的临床经验。研究发现，在精神分裂症、周期性精神病、脑器质性精神障碍、心境障碍、焦虑症等病的临床中，活血化瘀有着确切的疗效。

3.1 精神分裂症 一些针对精神分裂症采用活血化瘀治疗的研究发现，该方法能够有效地改善患者兴奋躁动[7]、焦虑的抑郁症状[8]，对于情绪不稳、行为紊乱、兴奋躁动的青春型、情感型患者有明显疗效，而对于以思维障碍、情感淡漠、行为退缩为主要表现的单纯型及紧张型患者则疗效不佳[9]。在精神分裂症的治疗中，因抗精神病药物的使用而造成女性患者月经周期紊乱甚至闭经的情况十分多见，对于这类患者，活血化瘀具有较好的疗效。也有研究发现，在应用抗精神病药物的同时使用活血化瘀药能够使西药剂量下降、毒副作用减轻，提高治疗效果[10]。

3.2 周期性精神病 本病有着周期性发作的特点，可以自行缓解，抗精神病药物及休克治疗不能收到迅速的效果，也不能预防其复发。一项对44例周期性精神病中医治疗的研究发现，对于西药治疗3个月仍无法控制的患者，用自拟活血化瘀方达营汤（三棱60g、莪术60g、赤芍30g、生大黄30g）治疗有着满意的疗效[11][12]。

还有研究发现，失笑散可以控制周期性发作的精神病症状且患者的脑电图异常的表现，在症状控制后也可以相应地恢复正常[13]。这些研究的实践充分说明，与西药相比，中药活血化瘀对于周期性精神病在控制症状、预防复发等方面的确有一定的优势。

3.3 脑器质性精神障碍 中医药防治脑器质性疾病发生后出现精神症状组群的是近年来研究的热点之一。本病多由脑络受损，络脉气血瘀滞，脑络失养所致。在治疗脑器质性疾病的基础上，配合活血化瘀法，对本病有一定的疗效。

有研究用大柴胡汤合桃核承气汤治疗此病，取得了较好的疗效[14]。临床上对于脑血管病后精神症状组群的治疗，往往在常规治疗脑血管病的基础上，配合活血化瘀的中药注射液如血塞通、舒血宁及中成药，如天丹通络胶囊等药物，同时予针灸膈俞、血海等穴位，取得了很好的疗效。

3.4 心境障碍 在心境障碍的治疗中，对躁狂症或者双相情感障碍的躁狂期用活血化瘀的方法进行治疗也有一定的疗效。有研究用桃仁承气汤或癫狂梦醒汤对躁狂症进行治疗，疗效满意[15]。当代老中医王乐亭在针刺五脏俞的同时配合针刺膈俞，对于因情感障碍导致的情绪不稳、睡眠障碍等各种精神症状疗效显著。而治疗抑郁症单纯用此法则疗效欠佳，兼有血瘀证者，须结合补肾、舒肝、安神等治法同用。

3.5 焦虑症 焦虑症历来多从清肝泻火论治，近年来有学者提出此病与《医林改错》中的“灯笼病”有很多相似之处，多由肝气郁结、血行郁滞所致，运用血府逐瘀汤加减对焦虑症进行治疗，疗效确切[16]。临床发现，中成药血府逐瘀口服液、血府逐瘀胶囊均可以很好地改善焦虑症患者的临床症状。这说明在本病的治疗上，不仅要考虑肝郁可以化火，更要认识到气滞可以造成血瘀，因此，除了疏肝清热外，还要重视活血化瘀的治疗。

4 活血化瘀治疗精神疾病思想精髓

中医学治疗精神疾病的主流思想，自朱丹溪之后，多从“痰”论治。阳性病证如狂病，多从痰火扰心论治，用生铁落饮等方剂治疗；阴性病证如癫病，则多从痰气郁结论治，用涤痰汤等方剂治疗。对于金元以前从瘀论治的思想，则并未得到后世医家的广泛重视。

《素问·灵兰秘典论》曰：“心为君主之官，神明出焉”，指出了心在精神活动中的主宰地位。

《灵枢·本神篇》曰：“心藏脉，脉舍神”，说明心对精神活动的主宰是通过其主血脉的功能实现的。因此，心气充沛、心血充盈，才能保证血脉的通畅无碍，也是精神活动正常进行的重要保证。如果气虚、血虚、痰浊、痰火等各种病理因素影响到心主血脉的功能，使得血脉瘀阻、神明失养，就会出现各种精神异常的症状。总之，上述各种因素为病之本，血瘀为病之标。

5 活血化瘀治疗精神疾病论著述要

对于血瘀在何处，历代医家有着不同的观点。张仲景认为，“血在下焦，少腹当硬满”，“热入血室”，“热结膀胱”，提出了血蓄下焦血室的观点。当代老中医胡希恕据此提出血蓄下焦，恶血上冲是精神疾病的主要原因[17]。张锡纯说：“神明之功用，原心与脑相辅而成”，“癫狂之证，乃痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，以致心脑不通，神明皆乱”；他认为心窍瘀阻，心脑之间的脉络不通是精神疾病的原因。王清任也提出癫狂“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”，认为血瘀于脑络、脑与脏腑气不通是精神疾病的根本原因。

综合来看，血瘀有三个部位：脑、心、血室。脑，古人称为泥丸，为上丹田；心，为中丹田；血室，即胞宫，为下丹田。丹田者，神所聚之处，若因气虚、血虚、痰浊等病理因素，使得气机阻滞，瘀血凝结，神机失用而影响正常的精神活动则为病。

因此，在活血化瘀疗法的应用上，应当综合考虑病因、病机，抓住主证、辨清标本进行治疗。如狂病以痰火为主证者，先涤痰降火，后活血化瘀。癫病以痰浊为主证者，先涤痰化浊，后活血化瘀，是先治其本，后治其标；如表现以血瘀为主证者，先活血化瘀以治其标，再寻其本而治之。历代医家多从痰论治，是治病之本；从瘀论治，是治病之标。两种治疗思想在具体的临床运用上并不矛盾，应当根据病情的实际，灵活运用，而不可将活血化瘀当成精神疾病的万能治法来应用。

6 活血化瘀治疗精神疾病作用机制

现代学者对活血化瘀治疗精神疾病的作用机制做了深入的探讨。通过对一些精神分裂症患者的血液流变学研究发现，在其血液呈高浓、黏、凝、聚状态下，活血化瘀治疗之后，全血黏度明显下降。这说明血液流变学的改善和血瘀证的消除可能是精神分裂症病情转归的重要因素，也可能是活血化瘀治疗精神疾病的作用机制之一。

然而，精神疾病从本质上说是脑的疾病，对于其作用机制的研究更应当从脑本身入手来进行，今后可从神经递质、细胞信号传导、脑代谢、影像学的角度做进一步研究。