《知名药师解答“三高”用药》（连载）

（接上期）

81.女性高血压患者服用阿司匹林应注意什么？

女性高血压患者在服用阿司匹林时，要注意该药的副作用。女性高血压患者大多有不同程度的肾功能损害，而阿司匹林会影响肾血流量，服用后可导致并加重肾功能损害，还可能导致出血加重。因此，血压高于170/110mmHg，患有严重动脉硬化的女性高血压者，一般不应长期服用阿司匹林，而近期发生过由高血压引起脑出血的女性患者也不应使用阿司匹林，以避免诱发或加重脑出血。由于女性生理特点，在月经期凝血功能有可能减低，阿司匹林有可能使经期延长，经量增多，因此，月经期患者最好能适当减量，以策安全。

女性高血压患者应在医生指导下服用阿司匹林，并注意以下几点：①血压控制良好，一般维持在130/85mmHg，且无头昏、头痛等症状；②服用阿司匹林前，应先检查凝血机制，包括血小板计数、凝血酶原时间等；如血小板计数偏低，凝血功能不正常或肝、肾功能不佳，则不宜服用阿司匹林；③服用期间，密切观察其副作用，一旦发现瘀斑或口腔、鼻腔出血或大便变黑等，应想到可能为阿司匹林所致，应及时就医。

82.一天当中何时服用阿司匹林最合适？

研究证实，心脑血管事件高发时段在上午6 ～12 时，而服肠溶阿司匹林后需3 ～4 小时才能达到血药浓度高峰。一般来说，血药浓度最高时，其作用最大，最理想的治疗是血药浓度高峰时间在心脑血管事件高发时段之前。如果每天上午服用阿司匹林，其最大的治疗作用时间至少接近中午，因此不能起到最佳的保护作用。18 ～24 时是人体新生成血小板的主要时段，晚上服用阿司匹林，其血药浓度高峰时间正好在心脑血管事件高发时段之前，能最大程度发挥抑制血小板的作用。还有研究发现，对于轻度高血压患者，睡前服用阿司匹林具有轻度降压作用而上午服用则无此作用。因此，晚上服用阿司匹林最合适。至于有些患者可能因为各种原因不能晚上服药，在早上服用也是可行的。因为阿司匹林对血小板的抑制作用是不可逆的，每天定时服用，只需抑制那些新生的血小板的作用就可以起到保护作用。

83.服药几天但血压还没有降到理想水平，需要调整用药吗？

目前降压药物提倡应用长效制剂，这些药物达到最佳降压所需要的时间比较长。比如ACEI 类药物需要3 ～4 周。ARB 所需的时间更长，长效钙通道阻滞药如氨氯地平（络活喜）在用药1 周开始有降压作用，最大降压效果在用药4～6周，所以，如果服上述这些药物几天后血压没有达到理想水平，不能判定这些药物无效而频繁更换其他药物。

84.单纯收缩期高血压患者服用降压药物会使舒张压过低吗？

许名老年高血压患者，以单纯收缩期高血压为特点，即收缩压升高达到或超过高血压诊断标准，而舒张压正常，甚至偏低。这类高血压叫单纯收缩期高血压。他们中一些人舒张压比较低，因此总担心，服用的降压药物是否会将自己的本来就不高的舒张压降得更低，同时还会增大脉压。这一点，患者无须过度担心。虽然降压药物对收缩压和舒张压都有作用，但主要是影响收缩压，同时，人体对血压有自我调节功能，一般不会将血压降得太低。

降压药物对血压下降幅度的影响，取决于用药前的基线血压水平。基线血压水平越高，用药后下降幅度越大，反之亦然。例如一个老年患者，用药前的血压为170/80mmHg，脉压差90mmHg，用降压药物后，收缩压下降40mmHg，降到130mmHg，舒张压降到70mmHg，脉压差反而变小了，为60mmHg，因此，不会使舒张压变得过低。

85.高血压患者降压达标应因人而异吗？

血压降到什么水平最适宜，应视患者的年龄，高血压的严重程度，有无合并症及是否患有其他疾病等诸多因素来判定，因此是因人而异的。

①一般高血压患者如无严重合并症者，可将血压降至正常范围，即140/90mmHg。

②高血压合并糖尿病、肾损害、血脂异常、吸烟等患者，降压目标为130/80mmHg 以下，有肾病且蛋白尿较多者，应将血压降到125/75mmHg 以下。

③对于老年单纯收缩期高血压患者，我国的高血压防治指南指出，将老年患者的收缩压降到140 ～150mmHg即可。其理由是老年人的收缩压降低不那么容易，降至140mmHg 以下的成功率大约只有60%，而且他们的舒张压常为正常或偏低。过分强调将收缩压降至正常可能会使舒张压过低。如低于60 ～70mmHg，就可能影响心脏、脑等器官。

④若病程长，合并有冠心病，舒张压不宜降至90mmHg 以下，以免诱发急性心肌梗死。

⑤合并有脑供血不足，或肾功能不全，降压不宜过低，并应遵循逐步降压的原则。

⑥儿童及青少年高血压，应将舒张压控制在90mmHg 以下。降压治疗不必过速，数周或数月将血压降至正常即可。并应将治疗重点放在寻找高血压病因上。

86.晨起血压高（血压晨峰），夜间是否应该加用降压药物？

很多患者，患高血压多年，用药后白天血压正常，但每天晨起血压总在150 ～160/90 ～95mmHg，于是发生疑问，是否应该在睡前加用降压药物？

一般来说，日间血压高于夜间，日间血压波动较大，尤其是收缩压。收缩压在凌晨2 ～3 时处于低谷，以后呈上升趋势，早晨一睁眼起床活动，血压迅速上升。上午8 ～9 时收缩压达到第一峰值，现你为血压晨峰，下午5 ～6 时可略高，此为第二峰值，之后开始缓慢下降。有人主张，对于这类患者，如服长效制剂，则应在每日清晨服用1 次降压药物。但长效制剂的有效作用并不能达到24 小时，所以在次日睡醒后，药物的活性水平已很低，这样对血压晨峰作用较弱，因此，建议夜间血压下降不足10%者可采用长效制剂，每晚一次顿服，以保证次日清晨仍维持一定水平的血药浓度；夜间血压下降超过20%者则应避免在晚上服用短效降压药物，早晨一次顿服长效制剂效果可能更理想。

87.一天当中何时服用降压药物为好？

人的血压波动是有一定规律的，在正常情况下，血压在昼夜24 小时内是周期节律性变化的，清晨一觉醒来，血压呈持续上升趋势，上午8 ～11 时达高峰；然后逐渐下降，到下午3 ～6 时再升高，随着夜幕降临，血压再次降低，入睡后呈持续下降趋势，午夜后至觉醒前这段时间，血压又有少许波动，这两高一低的时间是高血压的危险期。服用降压药物应按照血压的昼夜节律性而确定服药时间。

①长效制剂：每天早起或睡前服1次。

②中效制剂：每天早上6 ～7 时，下午2 时服药各1 次。

③短效制剂：早上6 ～7 时，中午1 ～2 时，晚上6 ～7 时，各服1 次。

88.为什么短效降压药物不宜在睡前服？

人体在睡眠状态时，血压一般可自然下降20%，而且以睡后2 小时最为明显。而许多短效降压药物的血压浓度是有服药2 小时达高峰值。故如在睡前服短效降压药物，这两个降压作用合在一起，可使血压骤然下降，结果是重要脏器血流灌注减少，血液黏滞度增大，易形成血栓，从而诱发脑梗死、心肌梗死、心绞痛等。

89.短效、中效、长效降压药物各有哪些特点？

降压药物的作用时间长短是根据药物在血液中维持有效的作用时间来评定的。

①短效降压药物：一般维持时间5 ～8 小时，常用的硝苯地平约5 小时，卡托普利约6 小时，所以每天必须服3 次，才能保证有效的降压效果。这类药物的维持作用时间不长，但起效作用时间却很快，如硝苯地平仅需要3 ～15 分钟，卡托普利需15 ～30 分钟。所以，在遇到血压突然升高时，常用这些药物作为急救药。

②中效降压药物：在血液中维持的时间在10 ～12 小时，如硝苯地平缓释片，服用后能维持最低的有效血药浓度在12小时以上，尼群地平可以维持6 ～15 小时，依那普利则可达11 小时左右。这类药物，每天可服2 次。

③长效降压药物：维持降压效应在24 小时以上。作用时间最长的氨氯地平（35 ～50 小时）以及培哚普利（24 小时），但这些药达到稳定的降压作用时间也长，一般为4 ～7 天。些类药物只需每天服用1 次。

90.漏服降压药物，该怎么办？

降压药物有短效和长效之分，漏服后应该区别对待。

①短效降压药物：服用后血液中有效浓度维持的时间短，因此一般每天要服用3 ～4 次。这类药物漏服后，往往会造成血压升高。如果在晚间漏服药物问题不大，因为这时人体活动趋于平缓，血压也较平稳甚至下降，不必刻意补服。但如果在白天漏服药物，血压可能受情绪、体力活动等因素的影响，波动幅度较大，应该视情况补服。如果漏服时间在两次用药时间间隔的1/2 内，可以补服，如果漏服时大于两次用药间隔的1/2，可立即补服，并适当推迟下次服药时间。需要注意的是：漏服药物千万别擅自加量。

②长效降压药物：降压效果持续时间较长，一般每天只要服用1 次，患者漏服概率小，依从性好。这类药物一般半衰期较长，在服药后的48 小时甚至72小时内，血液中的药物还能保持一定的浓度。即使连续两三天漏服，血压也可被控制在一定范围内。如果漏服时间超过72 小时并且血压升幅较大，可加服1次短效药，再按正常周期服药即可。

91.如何警惕降压药物的首剂反应？

降压药物首剂反应是指患者第一次使用某种降压药物时，由于机体一时不适应，可能会产生心慌、晕厥等不良反应，甚至感到服药后症状加重，又叫首剂综合征。

降压药物中的派唑嗪及其同类药物是引起首剂反应的常见药物，尤其是在与β 受体阻滞药或利尿药合用时更易发生。其反应的发生率与用药剂量有关，开始用药的剂量越大，首剂反应发生率越高。一般在首次使用哌唑嗪、特拉唑嗪后30 ～90 分钟，病人会相继出现眩晕、心悸、出汗、虚弱、倦怠、恶心、视力模糊，严重者血压骤降、意识丧失、心动过缓、心力衰竭，甚至休克、死亡。

极少数使用普萘洛尔、噻吗洛尔的患者，在使用常规剂量甚至小剂量时，可在服药30 ～120 分钟后出现严重首剂反应。钙通道阻滞药（如硝苯地平）也会引起首剂反应。

为安全用药，防止意外，可采用下述措施防止首剂反应的发生。

①使用上述各类降压药时，应从小剂量开始。老年高血压患者大多有不同程度的心功能减退，在应用普萘洛尔之类的β 受体阻滞药时，应从常规剂量的1/3 ～1/2 开始，以最小有效量为原则，必要时缓慢增量，以达到合适剂量为准。如果因故中断用药，再次恢复用药时，仍需从小剂量开始。

②哌唑嗪不宜与利尿药合用，如先期已使用利尿药，应在停用利尿药1 天后再开始使用哌唑嗪。

③一旦发现首剂反应，应立即让病菌人平卧，并停用该药。轻中度反应无需特殊治疗，常可在一定的休息、静养、护理后逐渐自愈。严重首剂反应者，应立即去医院就诊。

92.高血压患者情绪激动，致血压骤然升高，该怎么办？

高血压患者在情绪激动时，应及时自我监测血压，一旦血压骤升，应立即口服短效降压药物，如硝苯地平或卡托普利等，以防意外发生。每个高血压患者在血压骤升时的自我感觉不一样。有的毫无感觉或仅轻度心慌、头晕、头痛等，但自测血压高达180 ～200/90 ～120mmHg；而有的平时血压并不很高，如处在130 ～150/80 ～90mmHg 的水平，当血压突然升高到180 ～120mmHg，就会出现天旋地转、恶心、呕吐、耳鸣、四肢冰冷等症状。这两种患者都必须先口服短效降压药，再去医院就诊，并避免路途颠簸而发生脑血管意外。

93.高血压患者饱餐后突然心慌、憋气、胸部闷痛，该怎么办？

高血压患者饱餐后或急行走时，若突然感到心慌、憋气、胸部闷痛，应立即测血压，若高达180/100mmHg 以上，应考虑冠状动脉供血不足。因为饱餐后胃肠道血流量增加，餐后运动又使四肢血流量增加，使得冠状动脉供血不足，而高血压患者多存在冠状动脉硬化，因而更容易出现症状，引起心绞痛。心绞痛时患者处于紧张、烦躁的应激状态，血压因此也会上升，尤其寒冷天气时，血管硬化的基础上又收缩，更加重了心肌缺血。这时应立即舌下含服硝酸甘油1片，一般1 分钟左右起效，也可含服硝酸异山梨醇酯（消心痛）1 片，一般5 ～10分钟起效。由于过高的血压也会引起反射性血管收缩，所以还应该使用既能治疗心绞痛又能降血压的药物，如β 受体阻滞药美托洛尔、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利。需要注意的是，如患者连含2 片硝酸甘油后，胸闷仍不缓解，应立即去医院就诊。

94.更年期高血压要不要进行降压治疗？

更年期综合征是由于女性绝经前后卵巢功能衰退而产生的一系列不适症状。其中部分患者合并有高血压，即更年期高血压，多表现为月经紊乱、阵发性潮热、心烦出汗，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，且波动明显，常与潮热同时发生，具有明显的多变性，但无器质性病变。应用降压药物时，易致血压下降过快、过低，引发新的临床症状，而原有的潮热、心烦等症状也不能得到改善。更年期高血压是由自主神经功能失调所致，属神经性高血压。主张应用镇静、调节自主神经及雌激素等药物治疗。采用中医中药也有一定效果。

95.服用降压药物是否应根据天气情况来调整药物种类和剂量？

回答这个问题之前，首先要搞清楚影响血压的主要因素有哪些，它包括心肌收缩力、有效血容量、血管弹性、血管阻力等。有效血容量与血管内的液体多少有关，血管弹性与有无动脉硬化及硬化的程度有关，而血管阻力与血管直径粗细有关。天气的变化是可以影响血压变化的，它是通过影响血容量和血管阻力而实现的。天热时，体内温度升高，机体为了散热，通过出汗、血管扩张等机制的调节作用，使机体产生的热量散发；机体所出的汗液来源于血液中的液体成分，出汗多，血容量就可能会减少，使得血管内的液体成分对血管壁的压力减小，血压也就随之降低。而血管扩张，特别小血管扩张，血液前行的阻力也就下降，一方面血压下降，另一方面心脏的后负荷下降，心肌耗氧量也下降，这对高血压、冠心病、心绞痛和心肌缺血等都有很有好处。而天冷时则正好相反，机体为了保暖，出汗机制已不发挥作用，血管出现收缩反应，血压就会上升。实际生活中，一些轻度高血压患者冬天需要吃药才能使血压降至正常，到夏天则不吃药也可正常，而一些血压明显增高者，到夏天服药量也明显减少。究其原因，就是由于天气对心脏和血管的作用所致。患者如何根据天气的变化调整药物的种类和剂量，是一个非常重要的问题。调整得好，不仅可使血压控制得好，而且还可减少药量； 调整得不好，则可使血压过高或过低，对机体造成不利影响。一般来说，每年过了“五一”，天气渐热，可以考虑减少药物种类或药量； 而“十一”以后则应考虑加药或加量。

96.现在就服用“很好”的降压药物，以后会不会无药可吃？

高血压患者经常会问这样的问题，其实完全不必担心。

首先，什么是“好药”，一个药物不能以其价格来判断其“好”与“不好”，而应该看其对某一个人是否合适，合适的就“好”，不合适的即使再贵也“不好”。目前临床上降压药物有一百余种，这些药物具有各自的优缺点，适用于不同的人群。并且新的药物不断问世。

其次，降压药物很少发生耐药性，一旦选择了一个有效的、适合自己的药物，可能服用10 年或更长时间还会有效。即使某种药物因为某种原因不能继续服用，也可换另一类药物，可供选择的余地很大。因此病人不必担心将来无药可吃，现在该用什么药就放心地用什么药。

97.高血压用药需要避免哪些误区？

经常出现的误区有以下几个方面：

①擅自减少药量：有的高血压患者每天1 次的服药量远低于正常剂量。认为宁少勿多，结果血压一直降不下来。高血压的治疗药物必须达到足够剂量，达到药物的有效血药浓度时才能发挥作用。

②盲目增加药量：有些患者按正常剂量服用降压药物，感到效果不佳，便自作主张，加量服药，结果出现药物不良反应，有的还造成肾功能损害。

③不会联合用药：大约2/3 的患者只用一种降压药物即可使血压降至正常；而1/5 的患者须两种合用；另有1/10 左右患者须三种合用方可。如果属于后者，却仍单一用药，血压自然很难达到正常。

④药物配伍不当：两种以上药物合用，如配伍不当，也会出现问题。一般来说，同一类或作用相似的两种药物不宜合用，例如硝苯地平和尼群地平同属钙通道阻滞药，两者合用，会使患者出现头痛、眩晕、惊慌欲呕等低血压症状。

⑤未坚持长期用药：有的患者去过多家医院，家里有许多药，但没有一种坚持服用，遇到不舒服时，估计血压高了，随意挑几种服用，感觉好些后就不再服用了，这样容易使血压上下波动，对心脏、脑、肾脏等器官造成一定的损害。

⑥道听途说，不懂个体化治疗原则：不同的高血压患者会同时伴有其他不同症状，对别人适合的药物对自己未必合适。如心率加快的患者可用β 受体阻滞药，但对心率本来就慢的患者则不适用。有的高血压患者想念病友胜过相信医生，喜欢把别人用的“好药”照搬过来为己所用。实际上这种道听途说的选药方法是非常不科学的，不仅不利于血压的控制，还存在潜在危害。目前，治疗高血压的药物种类繁多，制剂复杂，降压机制、适应证和副作用各不相同，患者对药物的敏感性、耐受性也各不相同。对别人有效的药物，对你可能是无效的，甚至是有害的。在医生指导下采用个体化治疗原则才是最好的选择。

⑦西药副作用大，降压还是中药好：多年来的研究发现在降压治疗上，中药通常只能起到辅助调理作用。不少患者喜欢服用珍菊降压片、复方萝布麻片等到药，认为它们是中药，副作用少。实际上这两种药物的主要成分是西药，前者含可乐定30µg，氢氯噻嗪5mg；后者含胍乙啶1.3mg、双肼屈嗪1.6mg、氢氯噻嗪1.6mg。能起到降压作用的是这些西药成分，而野菊花、珍珠之类的中药成分，只能起到清热生津等调理作用。

第二部分 血脂异常（高脂血症）

血脂异常的基础知识

1.什么是血脂异常（高脂血症）？

血脂是血液中各脂类物质的总称，是指血中的中性脂肪（如甘油三酯）和类脂（如胆固醇、类固醇、磷脂和糖脂），其中最重要的是胆固醇和甘油三酯。无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高和（或）高密度脂蛋白胆固醇降低，统称为血脂异常，也称为高脂血症。

常见血脂异常的变化表现为下列一项或多项指标异常：

①血清总胆固醇水平升高；

②血清甘油三酯水平升高；

③血清高密度脂蛋白胆固醇水平异常减低；

④血清低密度脂蛋白胆固醇水平升高。

2.胆固醇是什么？

胆固醇属于体内的基本脂类化合物，它是人体细胞膜的成分，参与性激素和维生素的合成。人的大脑差不多都是由它构成的。所以说，这种物质是人体所必需的。但是，它必须与体内脂蛋白结合才能输送到身体各部位。

3.胆固醇从哪里来？

身体内的细胞，尤其是肝细胞，可以制造胆固醇来维持正常功能，如激素和维生素等。此外，胆固醇亦可从食物中摄取。食物中的胆固醇含量不一，例如西方人喜欢吃的动物食品（如全脂奶、蛋类及食用油），均属于高胆固醇食品。

脂肪，尤其是饱和脂肪，可导致体内胆固醇含量更高。通常，源自畜类食品的饱和脂肪酸较多，鱼类和家禽中则很少，源自植物的食品则多含不饱和脂肪。

高胆固醇血症的意思就是血中含有过多的胆固醇，是由于食入大量饱和脂肪及高胆固醇食物，或身体产生多量的胆固醇所致。

4.什么叫脂蛋白？分为哪几类？

脂蛋白是脂质在血液中的存在形式。因为血脂本身不溶于水，难以运转，在血液中，血脂必须和一类特殊的蛋白质结合，形成易溶于水的复合物，这种由血浆中脂质（胆固醇、脂化胆固醇、甘油三酯和磷脂）与载脂蛋白结合而形成的巨大分子复合物，叫做脂蛋白。

脂蛋白有哪些作用？体内的胆固醇必须与脂蛋白结合后溶于水才能输送到身体各部位。常见的输送胆固醇的脂蛋白有两种：低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

低密度脂蛋白与胆固醇结合后称为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。低密度脂蛋白胆固醇是造成血管栓塞的罪魁祸首，故被称为是“坏”的胆固醇。

高密度脂蛋白与胆固醇结合后称为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。它能清除血管内的胆固醇，故被称为“好”的胆固醇。

5.什么是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）？

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是指低密度脂蛋白内所含的胆固醇，其中胆固醇含量占总量的60%～65%。如人体内LDL-C 增加，一旦高血压、糖尿病、吸烟等因素使动脉内皮有漏洞，它们就会钻到下面，形成动脉粥样硬化斑块。这种斑块就像潜伏在动脉壁里的“肿瘤”，它的外面是一层包膜，内部就是许多聚集在一起的“坏”胆固醇（LDL-C），血液里的坏胆固醇越多，在动脉里聚集的就越多。斑块不断长大，使动脉的血管腔逐渐变窄甚至堵塞，影响对心肌或大脑组织输送和供应血液、氧气。更可怕的是这些斑块像定时炸弹，很易破裂，一旦破裂，就会激活促使血液凝固的血小板，使动脉迅速堵塞，引起急性心肌梗死甚至猝死。

6.什么是高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）？

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）指高密度脂蛋白中所含有的胆固醇。一般来说，血浆胆固醇含量的1/4 ～1/3 由HDL 所携带。HDL-C 能将外周血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解。它可移动和去除动脉粥样斑块中的过多胆固醇，从而减慢斑块的发展。因此，HDL-C 被称为“好”的胆固醇。它的增高，可降低冠心病的危险因素。（未完）