人工关节置换术治疗骨质疏松性股骨转子间骨折

李际才,刘平均,李志跃,晏平华,胡志喜,张朝跃

(1.湖南省长沙医学院附属石门医院骨科,湖南 石门 415300;2.中南大学湘雅三医院骨科,湖南 长沙 410013)

股骨转子间骨折多见于老年人,老年患者往往存在不同程度的骨质疏松,易发生骨质疏松性股骨转子间骨折,同时常合并不同程度的内科疾病及脏器功能障碍,增加了骨折治疗的复杂性。目前,对于股骨转子间骨折采取早期手术治疗已形成共识,但对于骨质疏松性不稳定性骨折采取何种手术方法尚有争议。我们自 2005年 6月至 2008年 8月采用人工半髋关节置换术治疗老年骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折 39例,收到了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 39例,男 17例,女 22例;年龄 71～102岁 ,平均 82.7岁。受伤原因均为行走跌倒所致。骨折类型按 Evans分类:Ⅱ型 7例 ,Ⅲ A型 12例 ,Ⅲ B型 7例 ,Ⅳ型11例,Ⅴ型 2例;右侧 21例,左侧 18例,均为不稳定性骨折。其中 4例为动力髋螺钉内固定治疗失败病例(包括 2例主钉从股骨头切割、2例螺钉松动退出),2例为股骨转子间骨折内固定取出术后再骨折。全部病例均伴有不同程度的骨质疏松。采用 Singh指数分类法对骨质疏松情况进行评定:Ⅱ级26例,Ⅲ级 13例。 39例患者均并有 1～2种不同程度的心、肺、脑等内科疾病 ,如高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病等。入院后患肢暂行皮牵引维持,术前进行必要的心肺功能及全身状况评估,并请内科医师协助治疗,全身情况稳定后手术。入院至手术时间 3～7 d,平均 5.5 d。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻或硬膜外阻滞。健侧卧位,取髋关节后外侧切口长约 10～12cm,分开臀大肌,切断部分外旋肌,显露骨折断端及关节囊,切开并切除部分关节囊。于股骨颈基底部保留小转子截骨,行股骨头脱位并取出。再将大、小转子骨碎块拼拢复位,用钢丝环绕捆绑固定转子骨折块(钢丝暂不完全收紧)。行股骨髓腔扩髓,试模满意后,采用第 3代骨水泥技术于股骨骨髓腔内注入骨水泥(钢丝此时完全收紧 )。保持 15°的前倾角插入合适的加长股骨假体柄(柄长 160～180cm),小转子缺损处用骨水泥填塞撑垫,待骨水泥凝固后对人工股骨头周边进行修整,去除多余的骨水泥。安放合适的双动人工股骨头,复位髋关节,活动患髋检查各方向稳定无脱位后,冲洗切口 ,彻底止血,放置引流管,仔细修复关节囊周围的肌肉,缝合切口。

1.3 术后处理 术后患足穿“丁”字鞋,保持外展中立位。常规使用抗生素 5～7 d,使用密盖息 50 U皮下注射,隔日 1次,同时口服阿仑磷酸钠 70mg,每周一次治疗骨质疏松,并预防深静脉血栓形成。 36～48h拔除引流管,逐步行床上股四头肌收缩及踝关节功能活动 ,练习患肢平移、坐起等 ,并继续治疗内科疾病。 1～2周后练习扶双拐下地行走,4周后可弃拐行走。

2 结 果

手术时间 70～120min,平均 88min。术中出血约 200～600 mL,输同型浓缩红细胞 0～2 U。无围手术期死亡患者,术后无切口深部感染、关节脱位、下肢深静脉血栓、褥疮及尿路感染等并发症发生。1例合并有支气管炎的患者术后出现肺部感染,1例并有糖尿病患者出现清晨低血糖反应,但均很快得到控制。术后 14～20d出院 ,平均 16 d。术后随访 6～38个月,平均 25个月,随访期间无关节脱位发生 ,无假体松动、断裂等并发症。术后 6个月时行 Harris髋关节功能评分为 63～95分 ,平均 85.5分。 术后 1年内有 1例死亡,术后 2年又有 1例死亡,死因均为内科疾病。

3 讨 论

骨质疏松最严重的后果是骨质疏松性骨折。随着人口的老龄化,骨质疏松所致的股骨转子间骨折的发生率逐年增加。转子间以松质骨为主,骨质疏松使骨小梁微结构破坏,轻微暴力即可造成骨折,这是老年人易发生转子间骨折的重要原因。本组全部病例均伴有不同程度的骨质疏松。由于存在严重骨质疏松,内固定物去除后亦易发生再骨折,本组 2例为此种情况。

发生股骨转子间骨折后,长期卧床带来的各种并发症严重威胁患者生命,保守治疗的死亡率要成倍高于手术治疗,因而对于可以耐受手术的患者,目前大多主张早期行切开复位内固定术。常用内固定方法有动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端重建钉(proximal femur nail,PFN)、伽玛钉等。我们认为,对于老年尤其是高龄骨质疏松性股骨转子间骨折,上述内固定存在明显不足:a)手术创伤均比较大,而高龄患者多有不同程度的心、肺、脑等内科疾病,难以耐受。b)由于严重骨质疏松 ,DHS和 PFN的拉力螺钉对骨的把持力差,术后存在固定不牢、负重早易致骨结构破坏、螺钉退出、切割股骨头、髋内翻畸形愈合、骨折不愈合、卧床时间较长、并发症多等问题。c)由于骨折为粉碎性,极不稳定 ,术中复位比较困难,而反复复位的操作增加了手术时间和出血量,不利康复。常彦海等[1]行人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折 49例,效果良好 ,其认为对于高龄转子间骨折、稳定性差、骨质疏松较重以及陈旧性转子间骨折的患者,人工髋关节置换是最直接、有效、快速的治疗手段。叶伟雄等[2]通过比较人工关节置换术与 DHS内固定治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的疗效,认为半髋关节置换组术后卧床时间明显缩短、手术并发症发生率明显降低、术后 1年关节功能评分明显增高。Yoo等[3]报道粉碎性股骨转子间骨折行内固定治疗有 25%的失败率,其中有 29%需要再次手术。本组有 4例为 DHS内固定治疗失败病例(包括 2例主钉从股骨头切割、2例螺钉松动退出),改行人工关节置换,术后功能恢复良好。

人工关节置换术可避免内固定术存在的不足,利于早期下床部分或全部负重,减少并发症及提高患者的生活质量。但股骨转子间骨折常为粉碎性,并累及股骨矩,使得人工关节置换后的稳定性降低,可能发生假体松动、下沉。同时,下肢不等长、深部感染等并发症也不容忽视。因此应严格掌握适应证。Rodop等[4]报告以骨水泥型双极股骨头假体置换治疗 54例老年股骨转子间不稳定骨折(平均 75.6岁),有 7例术后 4个月内死亡,4例大转子骨折不愈合,5例下肢不等长,有 1例术后 1年出现深部感染。我们认为半髋人工关节置换术主要应用于粉碎性股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的高龄患者、部分骨肿瘤所致的股骨转子间病理性骨折以及内固定失败者,而对原合并有同侧髋关节骨性关节炎的股骨转子间骨折者可考虑行全髋人工关节置换。选用加长的假体柄由于插入髓腔较多,可增大固定面积,从而增加了假体的稳定性,减少了松动的机会。由于大、小转子粉碎 ,复位及固定困难,术中我们先将较大的骨块拼拢后钢丝绑扎,待注入骨水泥后再完全收紧,利用了外溢的骨水泥充填假体周边的骨折间隙以固定骨折 ,固定牢靠。另外,术中需注意患肢的长度,使假体股骨头的中心与原大转子顶端在同一水平线上,双侧髌骨的高度也应一致。本组 39例老年骨质疏松性股骨转子间骨折,均采用半髋人工关节置换术,收到了较好的效果。

总之,我们认为人工股骨头置换术治疗老年骨质疏松患者不稳定的粉碎性转子间骨折,具有功能恢复好、能早期负重下地和并发症少等优点,值得临床推广应用。

[1] 常彦海,刘军,凌鸣 ,等.人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折 [J].实用骨科杂志,2009,15(4):266-268.

[2] 叶伟雄,梁伟国,陈鸿辉.半髋关节置换与 DHS内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志 ,2007,15(14):1055-1058.

[3] Yoo M C,Cho YI,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):687-692.

[4] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].J Int Orthop,2002,26(2):233-237.