切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折

石绍文,马世云,吴仕鹏

(云南省玉溪市易门县人民医院骨科,云南 玉溪 651100)

跟骨骨折多累及关节面,治疗效果一直不甚理想,随着手术技巧的提高与内固定材料的发展,近年来对于累及关节面的跟骨骨折,手术内固定治疗已越来越普遍。自 2007～2009年我院治疗 16例 22侧跟骨关节内骨折,近期效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 16例 22侧,男 10例,女 6例;年龄 20～57岁,平均 43岁。其中单侧骨折 10例,双侧骨折 6例。所有患者均为闭合性骨折,术前均摄跟骨侧、轴位X线片及 CT扫描。22侧按 Sanders分型[1]:Ⅱ 型 6侧 ,Ⅲ 型 8侧 ,Ⅳ 型8侧。均采用切开复位重建钢板内固定,对于骨质缺损严重、关节面塌陷者,术中行植骨。

1.2 手术方法 采用跟骨外侧弧形切口,锐性切开各层组织,避免分离皮下组织,紧贴跟骨外侧壁剥离,注意保持浅深筋膜的联系,并用 2根 2mm克氏针固定于腓骨下端,以维持对切口皮瓣不接触牵开。显露距下关节及骨折处,首先复位后关节面和距下关节,如关节面塌陷与距骨关节面不吻合时以骨凿经距下关节面下方撬拨复位,骨缺损处植入自体髂骨,其次恢复ohler角和 Gissane角,最后恢复跟骨的宽度、长度及高度。复位完毕后将钛钢板塑形,紧贴复位后的跟骨,在螺钉孔处旋入相应的螺钉,在相当于载距突处钻入 2枚螺钉,以便固定于载距突处。术后切口严密缝合,适当放置 2～3条橡皮引流条,加压包扎伤口。术后 2～3 d开始行踝关节及足趾主动活动,3个月后逐渐负重行走。

1.3 术后处理 围手术期常规使用抗生素。术后即制动、抬高患肢、弹力绷带包扎,使用 20%甘露醇或β-七叶皂甙钠、应用高压氧理疗等,利于消除肿胀、促进组织修复,术后 3周拆线。无需外固定,术后 24 h开始足趾和踝关节主动活动。定期摄片复查,术后 8～12周开始扶拐部分负重活动。

1.4 疗效评定 根据 Maryland足部评分系统[2]对术后疗效进行评定。优:无疼痛,行走正常,恢复原来工作,评分为 90～100分;良:行走基本正常,可有轻微的行走痛,可恢复原来工作,评分为 75～89分;可:跟骨畸形复杂,足底有骨赘和足垫且损伤严重,有较明显行走痛及轻微跛行,体力劳动者需改变工种,评分为 50～74分;差:大于 50分。

2 结 果

本组 16例均得到随访,随访时间 3～23个月,平均 13个月;无骨折不愈合,平均愈合时间 12周。本组中切口一期愈合 14例,延迟愈合 1例 ,切口皮缘坏死感染 1例;后者经加强换药 2周,创口干燥后直接缝合而愈合。16例中腓肠神经损伤 1例,后经局部封闭治疗疼痛缓解。无腓骨长短肌腱损伤、骨髓炎发生。足部功能按 Maryland足部评分系统进行评价,优 12例,良 2例,可 2例,优良率 87.5%。所有患者术后足外形恢复良好,能穿普通鞋。

3 讨 论

3.1 跟骨的应用解剖及意义 a)跟骨皮质骨的厚度很不一致,前内侧最厚,载距突内侧壁的厚度可达 4 mm,而外侧壁最薄弱。内侧骨皮质的完整对固定很重要,是术后骨折稳定的关键。b)在跟骨压缩性骨折中,载距突骨折块可因为三角韧带和骨间韧带的完整而保持稳定[3]。而一个稳定完整的载距突骨折块对后关节面和跟骨粗隆骨折块的复位和固定是极为重要的。c)跟骨的骨小粱结构复杂,在跟骨的前下部形成一个骨小粱的稀疏区,称为中央三角,是跟骨力学结构的薄弱区。跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、重叠,即形成所谓的跟骨丘部。骨小粱的骨密度可有 40倍的差异,骨小梁密度最高的部位在后关节面处。根据以上特点术中注意螺钉走行在后关节面下及对内侧皮质骨的固定,其中 2枚螺钉必须从后关节面下向内侧固定到载距突上,后方注意对跟骨丘部的固定。

3.2 手术适应证 适应于从内侧不能完成复位的关节压缩型骨折,尤其是跟骨外侧壁外膨和距下关节粉碎性骨折[4]。其中对 SandersⅡ、Ⅲ型骨折切开复位内固定术已基本形成共识,对Ⅳ型骨折是否采用切开复位内固定治疗还存在争议。有作者[5]建议对关节面严重的粉碎性骨折一期行距下关节融合,其余仍行切开复位内固定植骨术。

3.3 手术时机 跟骨骨折后肿胀较明显,特别是严重的粉碎性骨折,早期手术易造成切口关闭困难及术后皮肤坏死、感染等并发症,因此应充分重视术前皮肤条件的判断。一般选择伤后 7～14 d手术,此时创伤后肿胀已基本消退,软组织条件改善,如超过 2～3周,骨折端部分组织黏连 ,会给手术复位带来困难。对患者早期给予抬高患肢、冷敷,脱水药物应用有利于肿胀的控制和消退,待水肿高峰期过后,即可早期手术,这样既有利于骨折复位,又可以减少并发症的发生,缩短了围手术期时间。本组有 8例于伤后 4～6d手术仅 1例出现皮肤感染坏死。

3.4 术中注意事项 软组织保护和切口愈合是影响手术效果的重要因素。本组体会采取以下措施可降低切口感染或皮肤坏死的发生率:a)掌握手术时机,一般为伤后 7～10d,待伤后肿胀明显减退,无张力性水疱。b)采用外侧“L”形延长切口,该皮瓣由腓动脉供血,包含腓肠神经。术中遵循无创技术,仔细操作,注意保持浅深筋膜的联系,并用 2根 2mm克氏针固定于腓骨下端,以维持对切口皮瓣不接触牵开,有效减少了皮瓣牵拉损伤。注意减少骨折复位和植入物造成皮肤张力高缝合困难。引流条放置远离切口转角这一个血供差的区域。 c)术后辅予外固定 ,减少切口处张力,确保皮肤愈合。d)跟骨为松质骨,复位后存在的骨缺损,予适当的填塞 (植骨或明胶海绵等)以减少术后切口渗血。e)术后注意加压包扎及时更换敷料 ,保持切口清洁干燥。Al-Mudhafkar等[6]报告并发症总发生率为 18.11%,其中最严重的是感染,特别是深部感染造成骨髓炎,治疗预后都不容乐观。

手术入路采取改良的延长跟骨外侧“L”形切口,腓肠神经易误伤,发生率为 2.4%～6.7%[7]。腓骨长短肌腱可因骨块、钢板或螺钉的挤压引起脱位、卡压形成肌腱炎,术中要注意保护肌腱腱鞘。本组发生 1例腓肠神经损伤。

手术中强调直视下将塌陷的关节面骨块抬高复位,以相应的距骨凹面为模板,使关节面平整。最大限度地恢复关节承载面积,同时牵引下拉跟骨结节,恢复ohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度。行必要的植骨后横向挤压跟骨,重塑跟骨宽度,这样最大限度地减少了因复位不良引起晚期距下关节炎并发症的发生。

我们认为,植骨对于严重的粉碎性骨折及关节面塌陷严重的 SandersⅢ、Ⅳ型骨折是必要的。植骨对关节面起支撑作用,防止复位后关节面再塌陷。跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂,已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位,撬起跟骨距下关节后关节面后,仅靠内固定螺钉的支撑是不够的,会因固定不良发生复位后关节面的塌陷。骨缺损处予植骨,填塞内部空虚,可增加螺钉的把持力,增加固定的可靠性,有利于早期功能锻炼和骨折愈合。植骨填充骨缺损形成的空腔,防止血肿形成,减少感染的发生率[8]。植骨材料可采用自体骨、同种异体骨等,但以自体骨最佳。

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