伯基特淋巴瘤的化学治疗与护理

顾玲俐

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海 200032)

伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma,BL)最先由Dennis Burkitt于1958报道,后来因此而得名[1]。伯基特淋巴瘤是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL),占全部NHL的3%～5%,占儿童NHL的40%。BL的恶性程度极高,生长迅速,体内瘤负荷很高,从而引起一系列的症状。BL病变可累及全身各器官组织,结外部位如头颈、腹部、骨髓、中枢神经系统等是BL最常累及的部位。据报道,成人骨髓和中枢神经系统侵犯的发生率分别为30%～38%和13%～17%[2]。BL采用高强度、短疗程的化学治疗(化疗),结合鞘内注射(鞘注)预防和治疗中枢神经系统的侵犯,会引起一系列不良反应。我科从2009年3—10月治疗BL共3例,现将治疗和护理措施报道如下。

1 临床资料

我科从2009年3—10月共收治BL患者3例,均经病理学确诊为BL。均为男性,年龄27～36岁,平均32岁。3例患者均采用经外周静脉的中心静脉导管(PICC)进行化疗,没有静脉炎或化疗外渗的发生。其中1例患者脑脊液涂片见少量幼稚淋巴瘤细胞,提示中枢神经系统侵犯,为高危患者,2例患者未见中枢神经系统侵犯,为低危患者。1例高危患者接受R-CODOX-M/IVAC交替化疗方案4个疗程,另2例患者接受R-CODOX-M化疗方案4个疗程。3例患者均出现不同程度的疲乏、白细胞下降(最低至1.1×109/L)、口腔溃疡和胃肠道不适等。其中1例患者在第1次使用利妥昔单抗时头面部、胸腹部出现皮疹,发生过敏反应,经对症处理后症状缓解,后经家属要求签字为证后,继续使用利妥昔单抗,未再发生过敏反应;1例患者在腰穿鞘内注射化疗药物后主述头晕,考虑鞘内注射后脑膜反应,予暂停腰穿鞘注,后症状缓解,继续进行腰穿鞘注;1例患者在第1次化疗后出现2度肝功能损害,可能与患者有酗酒史有关,予以药物保肝治疗后好转,延迟了下一次化疗的时间;1例患者在第5次化疗时出现用药后甲氨喋呤(MTX)浓度下降较慢,血肌酐上升,予加强亚叶酸钙(CF)解救和药物保护肾功能治疗,后肌酐水平逐渐下降至正常范围内。最终3例患者都完成了治疗,治疗结果评价为完全缓解(CR)。

2 化疗方案

2.1 BL采用高强度、短疗程的化疗,结合鞘内注射预防和治疗中枢神经系统的侵犯,主要的化疗药物包括:环磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、长春新碱(VCR)、MTX、阿糖胞苷(Ara-c)、依托泊甙(VP-16)、异环磷酰胺(IFO)等。

2.2 R-CODOX-M方案 首先,利妥昔单抗以375mg/m2的剂量静脉滴注,次日开始进行化疗,为CTX 800mg/m2、ADM 40mg/m2、VDR 1.5mg/m2静脉注射;在化疗的第2～5天,予CTX 200mg/m2静脉注射;第8天,VCR 1.5mg/m2静脉注射;第10天,MTX 1 200mg/m2持续静脉滴注1 h,然后240 mg/(m2·h)持续静脉滴注23 h,同时在MTX输注结束后12 h予CF解救直至MTX血药浓度低于0.05μmol/L;同时在化疗的第1天、第3天鞘注Ara-C 70mg,第15天鞘注MTX 12mg。

2.3 IVAC方案 在化疗的第1～5天,每天予以IFO 1 500mg/m2(用IFO的同时、用药后4 h、8h分别静脉推注美斯那)和VP-16 60mg/m2静脉输注1h以上,同时第1天和第2天予Ara-C 2 000mg/m2,每12小时静脉注射1次,共4次;第5天鞘注MTX 12mg。

3 护理

3.1 心理护理 患者对这种大剂量疗法心存疑虑,具有一定的恐惧心理。我们采取交谈及宣教方法,向患者解释此治疗方法的优点以及我们的护理措施,并介绍治疗成功的例子,打消患者的疑虑,取得患者的合作。向患者解释用药期间可能出现的不良反应,如骨髓抑制、感染、口腔黏膜溃疡等,减轻患者的心理压力。

3.2 大剂量应用MTX的护理 大剂量MTX,一般是指每次使用比常规剂量大100倍(200mg/kg以上或1 g/次)以上的MTX静脉滴注12h,使血液中药物浓度在一段时间内达到较高水平,促进MTX进入细胞内的数量增加,达到有效浓度[3]。血液中药物浓度增高还可以作用到血运较差的实体瘤中,也能通过血-脑脊液等生理屏障,因此大剂量治疗可以取得较一般常规用药为高的疗效。但同时大剂量MTX治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应,如肾功能衰竭、骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应和皮肤黏膜反应,以及因此而引起的继发性感染、出血等。为了减轻大剂量应用MTX而产生的不良反应,需要做好水化、碱化治疗和CF的解救工作等。

3.2.1 指导患者正确使用pH试纸测量尿液的pH值,遵医嘱严格记录患者每次尿后pH值,当pH值大于7以上时,通知医师可给予大剂量MTX静脉滴注,使用恒速输液器严格控制补液的滴速。遵医嘱每天静脉滴注5%碳酸氢钠等溶液水化、碱化治疗,以及利尿和补钾治疗,液体总量达到4 000mL。MTX主要以原形由尿中排出,48 h由尿中排出量可达90%。护士要鼓励患者多饮水,每天不少于3 000 m L,促进MTX的排出。护士要准确记录患者的24 h出入液量,每天测量体重2次,以保持出入液量的平衡,记录每次尿后pH值,使之维持在7以上,如有异常及时通知医师。

3.2.2 做好CF的解救工作 化疗第2、3天是护理的关键,患者应尽快解毒,用药后12～72 h,护士遵医嘱给患者足够的CF解救。CF作为解救剂,可以有效地防止MTX的不良反应,CF的临床用药原则是使MTX最大量地杀伤肿瘤细胞,而不会有致命的不良反应,且不会影响下1个疗程的化疗,还有利于长期无病生存率[4]。在MTX静脉滴注结束后12 h起,给予每3小时静脉注射CF 1次,随着血液中MTX浓度的下降,根据医嘱延长CF的给药时间,直至MTX血药浓度低于0.05μmol/L才停止用药。在这个过程中,护士要做好血清MTX的测定。患者用大剂量MTX后,护士需配合医师按时取血进行浓度测定,一般为MTX结束后24 h、48 h、72 h各抽血1次,72h MTX血药浓度低于0.05μmol/L为安全值,超过此值时则提示患者CF解救不够。所以护士需严格把关,按时取血将结果及时报告医师,协助医师做好CF解救剂量及时间的安排,这样既能发挥MTX最大药效,又避免其发严重毒性而危及生命。

3.3 鞘内注射的护理 鞘内化疗前做好心理护理,以消除患者紧张、担心等不良情绪,从而相对提高机体的免疫功能,减少一些不良的症状和体征。强调操作过程中保持无菌,同时注意患者鞘注后应该平卧至少6h,注意观察患者鞘注后的反应,是否有头痛、发热等症状。术后嘱患者多饮水或饮料,以增加血容量,加速脑脊液形成;延长卧床休息时间,可减少脑脊液外渗,有利于穿刺孔愈合。这些措施均可减少和预防由于颅内压突然降低而引起的低颅压性头痛、头晕。

3.4 骨髓穿刺的护理 骨髓穿刺抽吸骨髓和活检为了评估血液疾病,操作前向患者说明操作的目的,穿刺中可能会出现不舒服或压迫感,取得患者的配合,检查患者对麻醉药是否有过敏反应。操作时帮助患者摆好体位,若穿刺点为髂后上棘,摆侧卧或俯卧位,若在胸骨或髂前上棘则摆仰卧位。在操作过程中帮助患者保持体位,鼓励其做深呼吸和放松,观察患者是否表现有皮肤苍白、出汗等体征。穿刺结束后,直接按压穿刺点5～10min,直至出血停止,并敷以消毒敷料。协助患者恢复舒适体位,观察穿刺点是否有出血,标本注明标记并立即送化验室。

3.5 肿瘤溶解综合征的预防

3.5.1 BL由于肿瘤倍增时间短,生长快,患者体内瘤负荷很高。有急性白血病或瘤负荷高的患者常常出现血尿酸和乳酸脱氢酶(LDH)升高,因此治疗中应严密监控和防治肿瘤溶解综合征[5]。肿瘤溶解综合征最常见于对细胞毒药物非常敏感的增殖比率高、瘤负荷大的肿瘤。急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syn-drome,ATLS)是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放,导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群。主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡。患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等因素。常发生于化、放疗早期,多数在化疗后1～7 d。

3.5.2 预防 对于ATLS患者最好的护理办法是预防,因而应密切观察患者病情,尤其是存在危险因素的患者。①嘱患者多饮水,多解小便,避免肾脏受损。指导患者准确记录体重及出入量,配合医师作好化疗前的各项检查和治疗。②在化疗前血尿酸增高及肿瘤负荷高的患者予口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化治疗,维持尿pH值大于7,以促进尿酸的溶解及排泄。同时口服别嘌呤醇,以预防及治疗高尿酸血症。③化疗期间以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌厚味为原则,少食多餐。加强饮食指导在ATLS患者的护理中显得尤为重要,可减少外源性钾、磷、嘌呤的摄入。在护理过程中,嘱患者暂不食用瘦肉、香蕉、桔子汁等含钾丰富的食物,将含钾较高的蔬菜切碎放在水中煮熟后,把水弃去以减少菜内钾的含量。并给予严格的低磷及低嘌呤饮食,如鱼虾、动物脑、内脏、海鲜、鸡、鸭和贝类等含嘌呤丰富的食物要严格限制。④化疗后1～7 d肿瘤细胞溶解达到高峰,其崩解产物超过肾脏的代谢能力时,就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。因此需密切观察非特异性的早期征兆,如烦躁不安、胸闷、心悸、憋气、头晕、乏力、肢体酸胀麻木、持续恶心呕吐、不能进水和食物等,要与化疗一般反应鉴别。还需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等不良反应发生。

4 小结

BL的化疗方案由于剂量大,不良反应大,在护理上要求护士熟悉MTX的毒副作用,准确执行医嘱,按时按量使用解救药,在化疗过程中严密的观察病情,不良反应出现时间及程度,提前对可预见的问题进行护理干预,减少化疗不良反应的发生,可提高患者的生存质量和药物疗效,避免治疗和护理中可能出现的疏漏,保证化疗的顺利完成。

[1]BurkittD.A sarcoma involving the jaws in African children[J].Br J Surg,1958,46(197):218-223.

[2]Blum KA,Lozanski G,Byrd JC.Adult Burkitt leukem ia and lymphoma[J].Blood,2004,104(10):3009-3020.

[3]彭美芳,张玲玲,邓燕贞,等.应用大剂量氨甲蝶呤治疗恶性淋巴瘤的观察与护理[J].天津护理,2008,16(4):205-206.

[4]卢燕.甲氨蝶呤在儿童急性淋巴细胞白血病中的应用进展[J].继续医学教育,2001,15(2):48-49.

[5]Levine AM.Challenges in themanagement of Burkitt lymphoma[J].Clin Lymphoma,2002,3(Suppl 1):S19-S25.