玻璃体腔注射Avastin辅助治疗新生血管性青光眼

李淑萍

新生血管性青光眼一般由缺氧性视网膜疾病,如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等引起,是一组最终以虹膜和房角新生血管为特征表现的青光眼[1]。由于眼压高常伴随角膜水肿或合并晶状体、玻璃体等屈光间质混浊,常无法对导致新生血管的原发病变进行处理,如全视网膜光凝。因虹膜和房角的新生血管无法消退,对一般抗青光眼药物不敏感,药物多无法控制眼压,而常规抗青光眼手术易导致眼内出血及眼压再次升高,术后炎症反应严重,滤过泡很快疤痕化,手术成功率低,因此新生血管性青光眼一直是治疗的难题。自2009年3 月以来我们对11例(11眼)新生血管性青光眼患者在玻璃体腔注射Avastin,使新生血管消退后再行复合式小梁切除术,收到了良好的效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年3月～2010年4月,我们收治了尚存部分视功能的新生血管性青光眼患者11例(11眼),男6例(6眼),女5例(5眼);糖尿病视网膜病变5例,视网膜中央静脉阻塞3例(3眼),视网膜分支静脉阻塞2例(2眼),视网膜中央动脉阻塞1例(1眼);患者年龄23 ～69岁,平均48岁,术前视力光感～0.2,眼压30.0 ～55.5 mmHg,平均42.0 mmHg。

1.2 治疗方法玻璃体腔注射Avastin:常规消毒铺巾后1%爱尔卡因表面麻醉,开睑器开睑,上方角膜缘后3.5 mm睫状体平坦部进针, 将 Avastin 1.25 mg/0.1 m L缓慢注入玻璃体腔内,再行前房穿刺放出适量房水,术毕涂抗生素眼膏, 单眼包扎, 术后0.3%氧氟沙星眼药水点眼3 ～4 d。复合式小梁切除术:注药后1周,虹膜新生血管全部消退后行复合式小梁切除术,做球周联合上方局部结膜下浸润麻醉,做以角膜缘为基底的结膜瓣和3 mm×4 mm板层巩膜瓣,巩膜瓣前方达透明角膜1 mm,将浸有0.4 mg/m L丝裂霉素的棉片置于巩膜瓣和结膜瓣下约3 min,以100 mL平衡盐溶液反复冲洗,切除1 mm×3 mm小梁组织和相应切口处的周边虹膜组织。巩膜瓣后角各固定缝合1针,在巩膜瓣两侧切缘处做可拆除缝线缝合,间断缝合筋膜瓣,连续缝合结膜瓣切口,术毕结膜下注射林可霉素50 mg,地塞米松2.5 mg,术后给予激素、抗生素及非甾体类药物点眼。

2 结果

2.1 注射Avastin后新生血管的变化注药后第1天房角及虹膜表面的新生血管可见不同程度消退。注药后2 ～3 d后11例(11眼)中10例(10眼)新生血管消退, 1例(1眼)虹膜新生血管明显萎缩、变细,但未完全消退, 4周后再次玻璃体腔内注射, 2 d后新生血管完全消退。

2.2 注射Avastin后眼压的变化注药前11例(11眼)眼压 35 ～52.5 mmHg, 平 均(40.12 ±5.15)mmHg,注药后1周眼压33 ～50 mmHg,平均(38.51±5.11)mmHg,注药前后眼压变化无统计学意义(P>0.05)。

2.3 复合式小梁切除术后眼部情况变化①复合式小梁切除术后6个月, 11 例(11眼)中9 例(9 只眼)眼压≤21 mmHg, 1例(1只眼)加用1 种抗青光眼药物后眼压≤21 mmHg, 1例(1只眼)因反复出现虹膜新生血管,先后3次行Avastin注射,复合式小梁切除术后眼压复升,再行全视网膜冷凝联合原巩膜瓣下瘢痕切除术,术后眼压控制在21 mmHg以下。 ②视力的变化:玻璃体腔注射Avastin后视力无明显变化。复合式小梁切除术后6个月, 5 例(5 只眼)视力较术前提高,其中2例(2只眼)视力提高显著达0.4;5例(5只眼)视力无变化;1例(1只眼)视力较术前下降。 ③复合式小梁切除术后滤过泡情况:术后末次随诊(6 ～12个月),滤过泡呈弥散型和囊状缺血型9例(9只眼),呈包裹型2例(2只眼)。按Yamamoto等[2]的滤泡分类标准分型,前两者为功能性滤过泡,后者为非功能性滤过泡,功能性滤过泡占81.82 %。④复合式小梁切除术后虹膜新生血管情况:11例(11眼)中, 10眼眼压控制后虹膜新生血管未再出现, 1例(1只眼)于联合治疗后3个月,新生血管再次出现,给予重复注射Avastin新生血管消失, 3个月后又再次出现, 原因可能是中央动脉阻塞,视网膜缺血较重之故。⑤复合式小梁切除术后11例(11只眼)术中术后均无明显出血及渗出等。

3 讨论

新生血管性青光眼多继发于眼缺血性疾病如糖尿病视网膜病变、视网膜动脉或静脉阻塞等,也可继发于眼部炎症性疾病之后。由于视网膜缺氧而产生新生血管生长因子,引起虹膜表面和小梁网的纤维血管膜增殖,血管膜收缩造成房角周边前黏连,导致顽固性的眼压升高,临床表现为视力下降、高眼压和眼球剧烈疼痛,属于难治性青光眼范畴[3],致盲率高达92.4%[4],临床治疗相当棘手,药物和手术效果均不甚理想。

目前对新生血管性青光眼的治疗方法包括复合式小梁切除(联合抗代谢药)术、房水引流物植入术、全视网膜光凝、睫状体冷凝术、全视网膜冷凝术等。常规的滤过性手术成功率仅为11%～52%[5],主要是由于新生血管性青光眼术后瘢痕形成机会大,纤维血管膜增生覆盖过滤区,导致滤过道阻塞,还可因大量新生血管存在,常引起前房积血,堵塞外引流通道,功能性滤过泡难以形成导致手术失败。房水引流物植入术中容易出血,术后易发生浅前房,严重者还可发生大泡性角膜病变,脉络膜上腔出血[6],且植入物费用高,一般病人难以承受。全视网膜光凝虽可防止新生血管形成,预防新生血管性青光眼发生,但对屈光间质混浊或瞳孔黏连眼底不可见患者,无法施行。睫状体冷凝术应用于临床以来,一直作为治疗新生血管性青光眼的常用方法。但是该手术对眼球的破坏性大,一旦冷冻过度, 可能造成眼球萎缩。因此治疗新生血管性青光眼,有效方法还应针对引起青光眼的原因进行治疗,使虹膜表面新生血管消退。

Avastin生物制剂是第二代人源化的抗血管内皮生长因子(vascular endothelalgrowth factor, VEGF)重组鼠单克隆抗体片段,对人VEGF的所有亚型都具有特异性和亲和力。研究发现VEGF主要与新生血管的形成和血管通透性的增加有关,而Avastin是一种特效的VEGF抑制剂,可与血管内皮生长因子所有异构体结合,抑制新生血管生成。Vatavuk等应用玻璃体内注射Avastin 1.25 mg/0.05 m L治疗6例新生血管性青光眼,所有患眼虹膜和房角处的新生血管在48 h内逐渐消退,未发现Avastin对眼局部的副作用,认为玻璃体腔内注射Avastin是有效而安全治疗新生血管的方法[7]。

通过临床观察发现Avastin对虹膜新生血管具有明显的抑制作用,但有研究报道Avastin对新生血管的抑制作用短期效果明显,维持时间短[8],部分患者易复发需多次治疗。本组病例中,仅1 例(1 只眼)进行了3次注射,其余均接受1次注射。在新生血管性青光眼中应用Avastin目的是使虹膜表面及房角新生血管消退,为青光眼手术提供有利的条件。结果证明,所有采取手术治疗的患者,手术顺利,术中无明显出血,术后也无明显出血及渗出,除1例(1只眼)需局部加用1 种降眼压药物治疗,另1 例(1眼)因视网膜中央动脉阻塞引起严重的眼部缺血,前后反复3次注射了Avasitin外,其余眼在联合复合式小梁切除术后,眼压均恢复到正常。

本组 11 例中, 10 例患者在玻璃体腔内注射Avastin后虹膜新生血管消退,但眼压无明显下降,说明虹膜新生血管的消退,并不能控制眼压,因为尽管虹膜新生血管消退,但新生血管性纤维膜收缩引起的房角黏连仍然存在,房水排出依旧受阻。必须联合抗青光眼手术才能控制眼压。

[1] 王宁利,魏文斌.眼科专题讲座[M].郑州:郑州大学出版社, 2005:111-116.

[2] Yamamoto T, Sakuma T, Kitazawa Y.An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs aftermitomycinC trabeculectomy[J].Ophthal-mology, 1995, 102:1770-1776.

[3] 惠延年.眼科学[M] .第 5 版.北京:人民出版社,2001:122.

[4] 马进,陈大中,张辉.新生血管性青光眼手术探讨[J].眼外伤职业眼病杂志, 2000, 22(2):145-147.

[5] 孙兴怀.难治性青光眼的治疗[J].国外医学眼科学分册,1995, 19:26-29.

[6] 朱勤,胡竹林.难治性青光眼的治疗现状[J],眼科研究,2010, 28(4):371-374.

[7] 李娟,马晓华,毕宏生,等.玻璃体腔注射Avastin辅助治疗新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志, 2010, 28(4):378-380.

[8] 赵成,游志鹏.Avastin用于眼病治疗的新进展[J].中国实用眼科杂志, 2009, 27(2):101-104.