追求覆盖全民医疗保障制度实施的福利最大化

邓微

（中共湖南省委党校、湖南行政学院副校（院）长、教授）

追求覆盖全民医疗保障制度实施的福利最大化

邓微

（中共湖南省委党校、湖南行政学院副校（院）长、教授）

抵御疾病风险是每个人在一生中都必须面对的问题，也是关系到民众福利水平的问题。在现代社会保障制度的构建中这一风险得到了高度的重视。人类社会产生的第一部社会保险法即1883年德国颁布的《疾病保险法》。由于医疗保险涉及到病患者、医生医院、药物医疗器械等方面的利益，所以利益博弈异常复杂，制度设计和制度实施亦异常艰难。所以，医疗保障制度建设和医疗卫生体制建设一直是世界各国花大力气对待的问题。

我国在计划经济条件下通过机关事业单位的公费医疗、企业的劳保医疗和农村合作医疗帮助社会成员在低水平上抵御疾病风险。改革开放以来我国社会结构发生了巨大变化，为适应社会结构变化的要求，我国积极地探索和构建现代医疗保障体系。1988年，我国政府开始对公费医疗制度和劳保医疗制度进行改革。1998年，我国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。2003年国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度从2003年7月试点其后全面推开。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，2007年7月中央政府颁发了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始实施城镇居民基本医疗保险制度。现在我国已经基本建立起了由城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗、城镇居民基本医疗保险、大学生医疗保险和对享受对象有严格规定的公费医疗构成的覆盖全民的医疗保障体系。到2009年底我国参加基本医疗保险的人口总数超过了12.2亿人，其中城镇为3.9亿、农村为8.3亿。覆盖全民的医疗保障体系的基本形成，标志着我国已跻身于实施全民医疗保险国家的行列，进入了全民医疗保险的时代。

诚然，作为一个有13多亿人口的发展中国家，我们走的是不同于欧美福利国家的道路。我们实施的全民医疗保险必须坚持“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”原则，并且在实践中如何将覆盖全民的医疗保险的制度设计通过实施转化为全体社会成员的实际福利，尚面临着许多值得研究和解决的问题。同时我们还必须从我国的国情出发，在实现覆盖全民的医疗保险制度设计效果的同时，调动各类社会力量推进多层次的医疗保障社会系统工程的构建。

（一）在现有制度框架下，实现制度的覆盖与实际覆盖的统一

一项制度框架的形成要通过艰难的实践和探索，而制度实施过程的难度也不可低估。我国覆盖全民的医疗保险制度框架的探索进行了50多年（其中改革开发以来探索了30年），目前，我国的全民医疗保险和医疗保障制度框架尚处于建设初期（刘继同，2009），如何处理好其制度内部的各种关系、处理好医疗保障制度与其他社会保障制度之间的关系等等错综复杂。这就给将全民医疗保险实现制度覆盖实现为实施覆盖带来了一定的难度。所以，当务之急是健全全民医疗保险实施的路径、加大实施效果的督查，防止“被覆盖”问题，推进全民医疗保险的实际覆盖，实现全民医疗保险制度顶层设计预期的效益，扩大社会福利。

（二）加强基层医疗卫生服务体系建设，实现参保人员利益的最大化

实现我国全民医保制度设计给予参保人员的利益，还受到了基层医疗卫生服务体系建设滞后问题的制约。目前我国社区、乡镇医疗卫生服务机构技术力量弱、医疗设施落后问题仍比较突出，集中表现在“三个不去”上，即资金进不去、优秀医务人才调不去、病人不愿去。长期以来我国的优质医疗卫生资源源源不断地向大城市、大医院集中，使得病人花高成本向大医院蜂拥，由于超负荷运行也致使不少大医院管理水平、医疗水平出现下降状况，医疗资源向高层集中的实际运行是不良性的。据2007年一个课题组的调查，病患者选择医疗地点的主要影响因素是：医疗水平，占被调查者的87.3%、交通便利占69.6%、服务好占38.6%、设备先进占24.1%（方少华，2009）。基层医疗卫生服务体系建设滞后问题的存在，在大大增加了医保统筹基金支出的同时，也大大加重了病患者个人就医的附加性经济和精神负担，降低了病患者和社会双重福利。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》对公立医院从大医院到乡镇卫生院的建设均做了规划，同时也关注到了社区医疗机构的建设。但是在建设力度和科学布局方面尚需进一步下大气力。首先要从实际出发对基层医疗卫生服务机构的设点进行科学的谋划设计，形成覆盖全社会疏密适当的基层医疗卫生服务网络；二是对基层医疗卫生服务点进行标准化建设，提出达标指标体系，对医疗设施、医务人员队伍结构和素质、就医环境都制定门槛标准，要让医务人员愿意来、留得住，让病患者敢于来、放得心；三是防止“去公共性”的完全市场化运作，要强化乡镇、社区医疗卫生服务机构的准公共产品性质定位，财政给予必需的财力支持，以保证服务环境和医疗质量。对一些分布在更基层的便民、利民的医疗卫生诊所可以引入市场机制，但是必须严加监管。

（三）推进医疗保障制度管理体制改革，实现制度实施管理效益最大化

随着全民医疗保障制度的实施，医疗保障经办机构的体制改革和机构建设面临巨大的挑战。医保经办机构在医、患、保三方博弈关系中具有控制全局和保障各方利益的协调功能，其体制顺畅能力建设是实现全民拥有医疗保障蓝图的关键环节。目前我国医疗保障制度管理城乡分割，经办机构分设，存在着严重的体制不顺、效率不高等问题。政界学界曾对城乡医保制度统一问题进行过激烈的争论，并未达成一致见解。当然城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗是两个制度，两种医疗消费模式不一样，消费水平也不一样，现在一个市民的医疗消费相当于三个农民，因此“新农合”暂时不宜和城镇医保统一规定，否则容易损害农民的利益，影响农村的稳定。但从长远看两个制度终究会实现统一。在制度是否统一政界和理论界均存在巨大分歧的情况下，当务之急是应当进行管理体制改革，尽快统一经办机制。目前两个经办机构分别实施，不仅为今后制度的整合埋下了很大的隐患，并且极大地降低了覆盖全民的医疗保障体系效益。医疗保险经办机构的统一，符合制度分散风险和提高效率、节约成本的要求。事实上，目前实践已经走到了制度建设的前头，不少地区已经将新型农村合作医疗的经办职能由卫生部门整体移交劳动保障部门，医保管理体制在机构、职能、管理、服务等方面实行“四统一”，实现了医疗保险经办管理资源的整合和医疗保障城乡一体化管理的尝试。实践证明经办机构的统一，一是将从源头上改革了医疗保险管理体制，破除了过去的医疗保险城乡二元管理体制，使医疗经办服务社会化水平、服务质量提高。二是实现了医疗保险经办机构管理资源的整合，提高了行政效能。三是实现监管统一和一体化服务管理模式，不仅可使城镇医疗保险机构管理服务体系现有资源得到充分利用，还可以充分发挥社保信息网络平台对医疗费用的结算优势，确保医保基金和医疗服务的有效监管。四是利于城乡医保制度的跟踪调查分析和统筹推进。

（四）构建以医疗保障基本制度为基础的社会系统工程

勿容置疑，医疗保险制度是医疗保障体系的核心内容，我国覆盖全民的医疗保险制度为我国多层次的医疗保障体系的构建打下了坚实的基础。在此基础上，我们还必须发掘各种社会力量，构建我国的医疗保障社会系统工程。

一是要继续坚持和扩大大额医疗补助的覆盖面。重大疾病医疗补助是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。目前部分地区在城镇职工基本医疗保险和新农合基础上推行大病医疗补助制度，在参保（参合）人员遭遇大病时，除享受基本医保或“新农合”报销份额后，还可以获得大病补助，很好地防止了大病无钱治或因大病而致贫问题。二是要积极构建医疗救助体系。医疗救助制度是在政府的主导下，动员社会力量广泛参与的一项面向弱势群体的医疗救助行为。构建医疗救助体系的目的是通过多层次医疗保障体系中最后一道保护屏障的设置，满足社会弱势群体的医疗需求。构建医疗救助体系，可以积极扶持慈善医疗救助事业的发展，建立慈善医疗救助基金会；也可以创建社会慈善福利医院，根据有关规定为低保对象中“三无”人员提供廉价的医疗优惠服务；还可以由政府举办的非营利性医院设立“助困病房”或“助困病床”，对困难群体实行“特困医疗救助”。三是促进医疗互助活动。引导市民开展社区医疗互助活动。社区医疗互助帮困计划可以实行个人缴费、社会筹集与政府扶持相结合的办法推行。属于医疗互助帮困计划对象的人员可以按照自愿原则，向户籍所在街道（乡镇）或社区的医疗互助帮困事务服务点申请参加。参加人员可享受的医疗互助帮困待遇，包括门诊医疗费补贴、门诊和住院高额自负医疗费补助。参加医疗互助活动的人员可持卡到就近选定的社区医疗服务机构就诊，并使用门诊医疗互助帮困补贴。四是利用市场机制积极推行商业医疗保险。社会医疗保险和商业医疗保险都拥有帮助社会成员抵御疾病风险的功能，但由于它们性质不同，因而决定了其地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补。商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，其灵活多样的经营手段，能够满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。随着人民群众生活水平的不断提高，人们对商业医疗保险的需求将会越来越大。

发展包括医疗救助在内的多层次医疗保障体系，不仅是国外发展社会保险的成功经验和一贯做法，也适合我国社会主义初级阶段的基本国情和适应建立社会主义市场经济体制的客观需要，我们应该积极发掘各类社会资源，推进多层次的医疗保障社会系统工程的构建。

[1]刘继同.中国特色全民医疗保障制度框架特征与政策要点[J].南开学报（社科版），2009，(2).

[2]郑功成.切实解决“看病难、看病贵”问题抓住医改良机大展医保宏图[J].群言，2009,(6).

[3]杨燕绥.医保经办能力面临“大考”[N].中国劳动保障报,2009-04-17.

[4]方少华.医保政策对社区卫生服务利用的影响研究[J].卫生经济研究，2008，(11).

[5]林相森，艾春荣.对中国医疗服务利用不平等问题的实证检验[J].中国人口科学，2009，(3).