马融教授运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想

唐温 张喜莲

虽早在宋·王怀隐的《太平圣惠方》中就有关于“热痫”的记载，但历代医家对热痫的论述较少且比较散乱，吾师马融教授通过多年临床实践和理论积累，认为热痫为病性诊断，是在癫痫发生发展过程中表现以热为主证的一类癫痫证型，病位在肝、胃和大肠，其病因有热性体质、感受热邪、气郁化火、郁久化热，病机为热盛酿生痰热、引动肝风，治疗大法为清热平肝、通腑泄浊、豁痰熄风，治疗原则为有热先清热，热去再辨证，方剂可用凉膈散或风饮汤。

凉膈散出自宋·《太平惠民和剂局方》，原方由连翘，大黄(酒浸)，芒硝，甘草，黄芩(酒炒)，薄荷，栀子，竹叶，白蜜组成。主治上中二焦火热证，吾师创新性地将凉膈散运用于热痫的治疗，谨察病机，重视分辨标本缓急，疗效满意。其运用凉膈散治疗热痫的诊疗思想可概括如下：

1 师古方，宗古意，灵活增减

导师宗《黄帝内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”大旨，将凉膈散原方减竹叶、白蜜，加黄连、银花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荆芥穗、钩藤、僵蚕组成基本方，实为凉膈散合白虎汤及犀角地黄汤加减。方中连翘清热解毒，钩藤通心包于肝木，为熄风静火之品；黄连入心、肝、胃、大肠经，长于清湿火郁结，共为君。配黄芩以清胸膈郁热；赤芍清肝火，除血分郁热；丹皮、知母，善于清透阴分伏热，除烦热；柴胡疏散肝胆郁热；生石膏、银花大清肺胃实热；栀子通泻三焦，引火下行；水牛角入血分，清肝胃之火；僵蚕熄风止痉，化痰散结；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷轻清疏散，淡豆豉辛散轻浮，以解热于上，为佐。使以甘草，缓和硝、黄峻泻之力，调和诸药。

诸药相合，以清太阴肺之邪热，泻阳明胃之实热，更可清金而制木，以此方治疗痫症之肠燥腑实有热，引致肝风妄动或欲动，里实而有下证可征之证，甚为合拍，既不背经旨，又贴切病情。

刘完素《黄帝素问宣明论方·热论》：“病有暴热者，病在心肺；有积热者，病在肾肝。”故导师在凉膈散原方主入肺、胃、心经等药的基础上，加入钩藤、僵蚕等药，使其主入肝经、肺经和胃经，主要从肝、从肺(大肠)、从胃论治，以除其热。

2 察病机，审病势，巧施清泻

清法和下法，既可用于无形之邪热，亦可用于有形之腑实热结，运用得当可收立竿见影之效。

清·叶天士《临证指南医案》有云：“热盛亦能使内之木火风相继而起，所现之证，与受惊之类也相同，然实非因受惊而起，其所治之法，大有区别。……若无惊而但感外邪者，有宜于凉散，……有宜于苦寒清火，……自当按六淫之邪而施治，与惊字毫无关涉。……治惊总以心、肝、胆为主，若治时邪，须兼肺、胃、脾、肾、三焦、营卫、经络而论。”

故痫症之热，或以清法凉散之，或以泻法导出之，须当洞察病机病势，切中其要。

吾师乘《黄帝内经》“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”，“中满者，泻之于内”等旨义，以清泻实邪，疏通气机为要，根据各脏腑不同的生理病理特点，针对具体脏腑施以清泻。如导师在凉膈散中原方栀子清热泻肝的基础上，加入苦寒的赤芍，主入肝经，善走血分，可清肝火，除血分郁热；加主入心、肝、胃、大肠经的黄连，善清心经实火及胃火，长于清中焦湿火郁结；配主入心、肝、肾经的丹皮，善于清透阴分伏热，可清营分、血分实热，除烦热；合硝黄二药，取其苦寒直降，咸苦走下，可通腑泻热、引火下行，且硝黄得芩豉翘荷之轻扬，则上热抑之而下清，以行清肝泻火之义，而清肝肺、胃等之脏腑热，使上升下行而膈自清矣，热清则风熄痰静惊止，痫自不作也。

故清、泻二法运用得当，则胸膈之燎原之地，顷刻即为虚灵之府，其功立现。

3 药对症，体禀赋，服不拘时

吾师在方药的选择上十分重视理、法、方、药的一致性。讲求方合法，药对症，如以凉膈散治疗热痫时，对黄连的运用，黄连禀天地清寒之气以生，可生可降，阴中阳也。苦寒降火，入心、肝、胆、脾、胃、大肠五经，可除中焦无形邪热壅滞之痞结不舒，故导师治疗热痫时每方必用，有时用至9克。

用本方时，要细审患者之体质禀赋，不可妄用攻下，须审清寒热虚实。如导师治一例35岁癫痫患者，有肝肺实热之症，同时兼见肢冷脚凉之症，为寒热错杂之证，故导师在运用凉膈散治疗时，加一味肉桂以补火助阳，如此则寒热并用，疗效甚好。

因痫症患者体质不同，故如遇形体壮实，长年一派热象者，不妨大胆长期运用本方。导师认为热痫之热来不拘时，可见于癫痫未成之时，也可见于缓解期及发作期，故但见肺胃实热，肝经蕴热之症，即可用之，不必拘泥于疗程，证变方药随之变。中病即止，待其热清、风止、症消，调理体质兼清余热之后，可根据癫痫病证转归再行辨证，进而选方用药。如遇热邪复起，证型相符即换用凉膈散治疗，可反复用之。

4 重兼证，强调护，改善体质

导师在治疗热痫时，不仅仅着眼于控制癫痫的发作，而且重视对患者兼证的治疗，强调减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。如热痫患者，易生痤疮，既影响美观，又易于感染，故遇此类患者，导师每加五味消毒饮治之，疗效甚佳。

长期的临床实践使导师体会到，饮食、调护等因素与热痫患者的治疗效果密切相关，故每每嘱咐患者不可嗜食烟酒、辛辣、肥甘厚味等物，以免酿湿生热；同时对小儿不可将养过温，宜予三分饥与寒，以免脏腑蕴热。

同时，热性体质是引起热痫发作的内在因素，故在治疗热痫时，强调日常调护、截断诱因与改善体质并举，以控制热痫发作。同时在治疗过程中重视调理患者体质，运用凉膈散加减改善其阳热及蕴毒体质。

5 顾护脾胃，因人制宜，先证而治

因本方寒凉，故在运用凉膈散治疗热痫时，应重视顾护脾胃。首先应因人制宜，根据患者年龄、体质等因素增减药量，再则强调服法，本方应饭后服用，以防寒凉败胃，且诊治时，导师殷殷嘱咐患者，大黄、芒硝单包，如腹泻，即减量或停止煎服此药，并酌加陈皮、焦三仙等药，以顾护胃气。

热痫以热为本，热甚则炼液灼津成痰，热极可生风，故导师在治疗热痫时，强调先证而治，应视患者症状、体征，酌加清热化痰药或熄风止痉药，以防热甚化痰生风。

因癫痫反复发作，病程较长，故患者多伴情志抑郁，针对情志症状突出的患者，导师酌加甘麦大枣汤、丹栀逍遥散等方，或酌加枳壳、川楝子等行气解郁之品，以防郁而化火生热。

导师马融教授将凉膈散用于热痫的治疗，效果颇佳，其运用凉膈散辨治热痫的诊疗思想，值得我辈深入领会学习并运用之。

6 病案举隅

患者，男，25岁，2004年12月18日初诊。曾于2004年8月劳累后出现四肢抽搐，目睛上视，伴意识丧失，无口吐涎沫，持续时间不详，发作后乏力，查计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)均无阳性发现，脑电图(EEG)异常。考虑为“癫痫”，未予治疗，现患者晨起后时见身体抖动，时见头汗出，心中烦热，心慌，纳可，寐多，便干结。舌红苔黄，脉滑。

中医诊为“痫症”，证属热痫。治以清热平肝，通腑泄浊，豁痰熄风之法，予凉膈散7剂，处方：黄芩15 g、连翘12 g、大黄6 g、甘草6 g、芒硝冲服3 g、生栀子10 g、黄连6 g、竹叶10 g、薄荷后下6 g、天麻15 g、钩藤15 g、石菖蒲15 g、胆星12 g、僵蚕10 g、玄参10 g、生地25 g、生石膏30 g、知母10 g、山豆根6 g、冰片冲服6 g。常法煎服。

2005年1月1日复诊：药后症状未作，自诉偶觉头部右侧颞后部隐痛，伴头晕，无心慌，纳可，寐安，大便软，日行2～3次，舌红苔薄黄。前方减芒硝，加青果10 g、白芷10 g。继服14剂。

2005年1月15日三诊：药后症状未作，无明显不适之主诉。舌红苔少，脉滑。守上方加减治疗2年余，期间于2007年2月27日查24小时EEG示：大致正常脑电图。

2008年1月13日四诊：患者于2007年12月29日凌晨因2周来睡眠差而大发作1次，表现同首次，持续约30秒，就诊时精神尚可，纳尚可，大便干燥，排出困难，2日1行。舌红苔白，脉滑。予凉膈散14剂。

2008年1月27日五诊：药后症状未作，无明显不适之主诉。舌红苔薄黄，脉滑。守方加减治疗。患者坚持服用中药至今，癫痫未再发作，病情控制良好。

按语 根据该患者临床表现及舌、苔、脉象，导师认为，此患者为肝火炽盛，引动肝风上扰故见抽搐、头晕头痛；上中二焦蕴热，故见腑实之证，治应清热平肝，通腑泄浊，豁痰熄风。方用凉膈散，以连翘、黄连、钩藤为君，清热解毒，平肝熄风；配黄芩以清胸膈郁热；生石膏清肺胃实热；生地、知母，清透阴分伏热，除烦热；僵蚕熄风止痉，化痰散结；冰片清热开窍；石菖蒲芳香开窍，豁痰宁神；天麻熄风止痉，兼祛痰；栀子通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷、竹叶轻清疏散，以解热于上，为佐。使以甘草，缓和硝、黄峻泻之力，调和诸药。诸药相合，清肝木之邪热，泻阳明胃之实热。

该患者肝胃蕴热贯穿始终，整个病程中始终表现为热痫这一证型。反映了导师认为热痫可贯穿癫痫整个诊疗过程这一理论，体现了导师治疗本证时细审患者体质禀赋而施药的学术思想。同时反映了导师治疗热痫时清热为先，兼以熄风化痰之法的诊疗思想。