乳腺增生病治疗思路及优化治疗方案的思考

宋爱莉 刘晓菲

乳腺增生病是临床上难以控制、容易复发的育龄期女性最常见乳房病之一。20世纪末提出乳腺癌发生“正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润性癌”多阶段发展模式，并认为乳腺癌癌前的乳腺增生阶段是可逆、可恢复的，这为采取各项措施治疗乳腺增生病，阻断或逆转癌前病变，提供了充分的理论依据。中医药治疗乳腺增生病有独特的优势和潜力，辨证论治、从整体出发，同时强调个体化治疗。中医药治疗乳腺增生病为患者减轻痛苦、改善生活质量及乳腺癌二级预防等作出了贡献。

1 中医对乳腺增生病病机、治法的认识以及部分临床研究

乳腺增生病中医称为“乳癖”。肝郁脾虚、肝肾不足、冲任失调为病变基础，日久气滞痰凝，瘀血阻络、血脉不利，痰瘀互结于乳络。乳癖日久,痰瘀互结证表现明显：乳房肿块、固定性疼痛、月经色黯、舌有瘀斑、脉涩。气滞血瘀、痰浊结聚为乳腺增生病共有病因病机。

依据乳腺增生病气滞痰瘀互结的病变共性，以及偏于肝郁气滞、冲任失调、肝郁脾虚、肝经火旺等不同证候，以“散瘀化痰”为基础，以“脏腑调理”为主的乳腺增生病辨证论治法则受到重视。紧扣乳腺增生病气滞血瘀、痰浊结聚基本病机及局部病理特点，整体与局部合参、标本兼治根据既往临床经验和研究基础，将乳腺增生病辨证分型为肝气郁滞型、脾虚湿盛型、冲任失调型，建立行气活血、化痰散结治其标，疏肝理气、健脾胜湿、调摄冲任治其本的辨证论治核心。

在总结经验的基础上，根据乳腺增生病的主要病因病机和乳房肿胀、疼痛、结块等主要症状，宋爱莉等[1]提出乳腺增生病中医辨证分型中增加脾虚型，以疏肝健脾、活血利湿为治法，在归纳传统方剂的基础上，制成了抗增汤。抗增汤明显改善乳房疼痛、肿块、腺体水肿、溢液等临床主要症状，改善卵巢和垂体功能，调节雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)，抑制腺体增生，改善局部微循环和局部血运，达到消肿止痛目的[2]。动物实验显示抗增汤通过抑制细胞增殖，诱导凋亡和抑制血管生成来实现抑制大鼠乳腺增生的作用[3]。

宋爱莉等[4-5]进行了治疗乳腺增生病外用剂型“乳宁霜”的制备工艺、药效学、毒理试验研究以及临床验证的研究，证实乳宁霜组方合理，临床验证具有明显的止痛散结、改善血液循环、调整内分泌等作用，从而抑制乳腺增生。通过动物试验表明乳宁霜通过改善乳房局部微循环，改善血液高粘状态，降低雌激素和泌乳素水平，抑制乳腺组织血管生成相关因子的表达，促进细胞凋亡、抑制细胞增殖来达到逆转/抑制乳腺增生病的目的。该项研究从组织学及分子生物学水平揭示了该药的作用机制，丰富了中药治疗乳腺增生病新的切入点和思路。

宋爱莉等在乳腺增生病中医微观辨证指标和诊疗标准方面的研究中[6]，运用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)在人体乳腺增生组织中明显探测到新生血管血流，CDFI显示乳腺增生血流动力学改变能反应中医气滞血瘀、痰浊结聚的病机演变特点，可作为具有客观性诊断价值的彩色超声多普勒客观化量化技术指标，为建立乳腺增生病影像学和分子生物学中医客观化量化指标提供了可靠的依据和基础。

2 乳腺增生病中医辨证论治方案存在的问题与思考

2.1 综合治疗方案

国内治疗乳腺增生病针对全程综合治疗方案的报道少。中医辨证内治方法不统一，没有能充分体现中医辨证论治、辨证施护及内外治法结合的体现中医药特色的综合治疗研究。

倡议建立中医辨证论治综合诊疗方案。通过针对性的文献研究，结合既往临床经验，拟定乳腺增生病辨证论治临床优化方案，内容包括辨证分型标准、治疗方案、疗效评价标准以及安全性观察、数据管理、伦理指导、质量控制等，然后组织各方面有关专家集中论证、补充完善、达成共识，最后完善乳腺增生病中医辨证诊疗方案。

综合治疗方案包括辨证内服中药方、辨病外用药、情志调理法。中药内治拟从乳复汤化生基础方，根据肝气郁滞型、脾虚湿盛型、冲任失调型三个证型加减药物，分别组方为抗增汤Ⅰ号、抗增汤Ⅱ号、抗增汤Ⅲ号；外用药拟采用乳宁霜；情志调理拟采用消除心因法、转移心意法、以情胜情法、精神摄养法等。进行跨地区的临床研究，科学、客观地评价辨证治疗对乳腺增生病的疗效及提高病人生存质量的作用，优化中医辨证内治方法。

建立针对乳腺增生病患者疗效确切的可供推广应用的中医辨证治疗规范。治疗方法突出其普适性和易操作性。研究的重点将是中药汤剂效果的分析判断，通过多中心、随机、双盲、可重复、临床对照研究试验，将形成突出中医理论、疗效确切、特色鲜明、经济实用的规范化治疗方法。

2.2 疗效评价标准与辨证标准

中医药治疗乳腺增生病临床疗效好，但反映中医治疗优势的疗效评价标准不完善、不统一，评价仅停留改善乳腺疼痛和肿块两项指标上，缺乏相对客观、规范、量化的疗效评价标准如影像学指标，未能体现阻断乳腺重度增生、癌前病变发展及预防乳腺癌的积极意义。辨证标准缺少临床流行病学依据，存在主观性、经验性、可重复性差等因素。

建议分别从彩色超声多普勒血流动力学量化指标、钼靶BI-RADS分级、新生血管和细胞凋亡等方面探索客观反映乳腺增生及非典型增生阶段的中医辨证规律和病机演变特点。在现有公认乳腺增生病疗效评价的基础上，增加彩色超声多普勒血流动力学指标、钼靶X线摄片等影像学评价客观指标，与现有公认乳腺增生病疗效评价作对照，考察其真实反映病变的情况和变异度，从而确定全面、简洁、高度可操作性和可推广的乳腺增生病疗效评价标准。

2.3 多中心、随机、双盲、对照

目前关于本病的治疗报道多是各医家根据自己的临床诊疗经验总结而来，缺乏多中心、随机、双盲对照严格设计的资料，可靠性和可信度不高，严重妨碍学科发展，影响了中医药疗法的推广及应用因此通过归纳和总结更高层次的临证诊疗实践规律。

3 结语

乳腺增生病中医辨证论治体系缺乏统一性，诊断与疗效评价标准相对滞后，缺少较为成熟的客观化量化技术指标。遵循中医学辨证论治理论，对中医药治疗乳腺增生病的疗效优势与方法进行规范化研究，规范乳腺增生病辨证标准，确定简洁、可操作性强和可推广的乳腺增生病中医疗效评价标准，深入优化综合干预方案，获取循证医学证据支撑，成为研究中医辨证治疗乳腺增生病的迫切需要。

[1]宋爱莉，李静蔚，刘晓菲，等.乳腺增生病与血管生成因子表达关系的临床研究[J]．中国普通外科杂志，2005，14(4)：277-280.

[2]宋爱莉，叶林，孙贻安，等. 抗增汤对肝郁脾虚型乳腺增生大鼠乳腺组织BcL-2、PCNA、VEGF、MVD表达的影响[J]．.山东中医药大学学报，2003，27(05)：377-379.

[3]宋爱莉，孙贻安，杨毅,等. 乳腺增生病中医证型与血管生成关系的临床观察[J]．中国中西医结合杂志, 2005，25(5)：454-456.

[4]宋爱莉，任旋磊，李湘奇，等．乳宁霜对乳腺增生病大鼠血清性激素影响的实验研究[J]．中医药学刊，2006.，24(12)：2179-2181.

[5]宋爱莉，李湘奇．中药经皮给药治疗乳腺增生病的研究述略[J]．中医药学刊, 2006，24(4)：594-596．

[6]宋爱莉，刘晓菲．乳腺增生病中医辨证与血流动力学的相关性研究[J]．中医药学刊， 2004，22(8)：294-296.