腰硬联合麻醉用于急诊剖宫产的体会

江 剑

(安徽省合肥市第三人民医院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

我院自2004年开展腰硬联合麻醉(CSEA)以来,用于急诊剖宫产已超过2000余例,取得很好的效果。总结体会如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:随机选取我院应用CSEA加术后镇痛100例急诊剖宫产病人。ASAⅠ-Ⅱ级:平均年龄25岁;平均体重74.5kg;无明显合并症(尤其呼吸循环方面)。

1.2 麻醉方法:患者入室常规吸氧,建立血压心率监测,开放静脉通道,以胶体18-25mL/min速度扩容。备血管活性药物。取左侧卧位,头高脚低约5-10°,局麻下用B-D型腰硬联合麻醉穿刺针于L3-4椎间隙行硬膜外穿刺,穿刺确认成功后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺,穿刺成功见脑脊液回流后注入0.75%布比卡因0.9-1mL,约15-20s推完,注药完毕拔出腰穿针,头向硬膜外置入导管3.5cm,平卧后针刺法测定阻滞范围。术中常规监测血压、心率、心电图、SPO2。术毕硬膜外导管接容量 100mL,持续剂量2mL/h的镇痛泵。

2 结 果

本组硬膜外(EA)与腰麻(SA)穿刺均成功者94例,6例在EA或SA下完成,其中4例未见脑脊液回流在EA下完成,2例因硬膜外导管置入困难在SA下完成,95%的病人麻醉平面上界约在T6-T8,骶神经阻滞完善,15例病人出现血压下降需用血管活性药物升压,6例病人由于麻醉平面不够而需硬膜外加药,2例病人麻醉平面超过T4而需辅助通气,术后连接镇痛泵取得很好效果。

3 讨 论

近年来我国剖宫产比例逐年增高,20世纪70年代,剖宫产率为5%-10%,80年代后快速上升至30%以上,当前我国大部分城市剖宫产率为40%以上,少数医院已超过 60%[1]。传统的硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)均可满足手术需要。EA并发症少,可术后镇痛,但起效慢,阻滞不全发生率高,局麻药用量大,对有胎儿窘迫的患者为了快速取出胎儿,往往在阻滞未完善时即开始手术,给患者带来痛苦,也给术者带来了困难。SA用于剖宫产具有起效快,用药量少,镇痛肌松满意的优点,但手术时间受限,头痛发生率高,SA后头痛发生率在外科手术平均发生率为13%[2],而且不能术后镇痛;CSEA与EA或SA相比,具有起效快,阻滞完善,麻醉时间不受限制及平面可控制等优点;同时可实行术后镇痛[3,4]。调查显示,CSEA在欧洲已占全部麻醉的40%[2]。通过我院100例应用CSEA的剖宫产手术,体会如下:①可充分发挥EA与SA优点,避其缺点,使其具有用药量少,发挥作用快,效果确切,对循环呼吸影响小,手术时间不受限制的优点,并可实行术后镇痛。②用药采用等比重的0.75%布比卡因0.9-1mL,用药量少,并可减少配药时药液污染发生率,麻醉平面主要取决于注药速度,我们一般主张15-20s,麻醉平面上界基本上在T6-T8,对呼吸循环影响小,另外不必通过调节体位来控制平面,更加方便了麻醉医生。③减少了术后头痛的发生率,SA后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出所致,故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关,CSEA使用‘针内针'技术,使用硬膜外穿刺针作脊麻针导针,明显提高蛛网膜下腔阻滞成功率,并且可应用较细脊麻针穿刺硬脊膜,25G铅笔样脊麻针刺入硬膜时钝性分离硬膜纤维,对硬膜损伤小,从而使术后头痛发生明显减少,据报导25-26G穿刺针头痛发生率为1%[2]同时也减少了EA局麻药漏入蛛网膜下腔。行CSEA应注意以下几点:①控制适应症:休克病人、严重妊高症、先兆子痫及其他一些易发生血流动力学波动及呼吸抑制的产妇禁用。②麻醉前开放静脉通道,最好采用留置针,以保证液体输入及药物的及时使用。③SA注药后若硬膜外导管置入困难,不可花太多时间,应早放弃置管,立即将患者平卧,以免发生呼吸循环抑制而猝不及防。④应常规备好麻黄素、阿托品等药物,注意仰卧位综合征的发生。

总之通过CSEA在我院的应用,我们认为,只要处理得当,CSEA用于产科麻醉是可控可行的,该法得到患者和产科医生一致好评,可视为急诊剖宫产首选麻醉方法。

[1]郭艳.剖宫产率升高原因分析及对策[J].中国医药导报,2009,6(3):138-141.

[2]徐启明,郭曲练,姚尚龙,等.临床麻醉学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2005.284.

[3]Lifschitz R.Spinal epindural anesthesis.A new combination system[J].Anaesthestia,1992,47:503.

[4]Stienstra R.Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal and epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1996,83:382.