105例分化型甲状腺癌的诊断和治疗

于国峰, 李爱东, 张 建

(哈尔滨医科大学第一临床学院普外三科, 黑龙江 哈尔滨 150001)

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一,90%以上属于分化型甲状腺癌(DTC)[1]。其中乳头状癌和滤泡状癌分别占全部甲状腺癌的80%和15%;大部分生长缓慢,恶性程度低,手术切除是主要治疗手段。我科于2006年1月至2009年8月期间收治并手术的甲状腺癌病例137例,经病理确诊的分化型甲状腺癌105例,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 105例中,男29例,女76例。年龄23-65岁,中位年龄41.5岁。初次手术 98例,再次手术7例。患者均以发现颈部肿块就诊,病程7d-9年,87.6%(92/105)在30d-1年。全组病例均经B超或CT诊断为甲状腺结节,其中实性83例,囊实性22例;左侧39例,右侧43例,双侧23例。病理类型:乳头状癌69例,滤泡状癌36例。并存结节性甲状腺肿27例,伴有颈部淋巴结转移19例,伴有甲状腺腺瘤7例。2例肺部转移、1例腰椎转移。

1.2 手术方式:单侧病变行患侧腺叶加峡部切除术23例,患侧腺叶加峡部及对侧大部切除69例;双侧病变行一侧腺叶+峡部及对侧大部切除5例,甲状腺全切除术+双侧颈部淋巴结清除术8例。本组术后常规行内分泌治疗,口服甲状腺素片80-120mg/d或左旋甲状腺素片75-200μ g/d,根据个体对药物的耐受能力调整剂量。所有病例未进行化疗和放疗。术后电话随访。

2 结 果

2.1 并发症:全部病例无住院期间死亡。出现术后并发症共4例(3.80%),其中术后发生声音嘶哑2例(1.9%),1例为麻醉中环杓关节脱位所致,早期行环勺关节复位术,术后两周缓解。另1例五个月后基本恢复;甲状旁腺功能下降2例(1.9%),为全甲状腺叶切除术所致,补充罗钙全等后症状减轻。

2.2 病理诊断:术后病理切片检查,本组乳头状癌69例(65.71%),滤泡状癌36例(34.29%)。淋巴结转移19例(17.14%)。

2.3 随访结果:本组105例分化型甲状腺癌术后随访至今,1例肺转移死亡。

3 讨 论

3.1 甲状腺癌的诊断:甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,由于其分化程度较好,生长缓慢,早期无特异性表现,故术前明确诊断较困难。⑴B超是甲状腺结节的首选检查方法,可发现3-5mm微小结节。对乳头状腺癌诊断可达80%。B超检查有助于鉴别肿块囊实性并在一定程度上判断甲状腺结节的良恶性,了解淋巴结转移情况。对B超检查提示甲状腺实性结节,内部有点状钙化及沙砾状、点状强回声,血流信号丰富者要高度警惕是否为癌。⑵细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌的诊断具有重要价值,准确率达95%[2]以上。颈部超声波结合细针穿刺抽吸细胞学检查,可探到直径＜1cm的甲状腺结节的比例超过50%,35%的微小癌可据此作出准确诊断[3]。⑶对于甲状腺单发结节的男性患者,多发甲状腺结节短期内增长迅速者,以及区域性淋巴结肿大者均应考虑甲状腺癌的可能性,术中应常规送冰冻病理,必要时甲状腺周边肿大淋巴结也要行术中冰冻切片检查。对于甲状腺结节与周围组织粘连的肿块,结节切面观察怀疑为甲状腺癌,可常规行中央区淋巴结清扫术。其他良性甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿也要重视癌变的可能,尤其结节性甲状腺肿也会并发甲状腺癌[4,5],本组共有27例合并结节性甲状腺肿。因此,即使临床表现为甲状腺多发结节也要警惕甲状腺癌的可能性。

3.2 分化型甲状腺癌的手术方式:分化型甲状腺癌的首选治疗方式是根治性切除[6],但手术方式和甲状腺体的切除多少,仍然存在着较多的争议。国外比较常见的手术方式较多的是全甲状腺切除。国内也有不少专家主张这种术式,他们认为应用此种手术方法比较有利于放射性碘的后续治疗,有利于早期发现甲状腺癌的复发和转移,能够延长高危群组的生存期,降低死亡率和复发率,减小肺转移的危险性,并发症并不很多[7]。随着人们对甲状腺癌生物学特性及甲状腺功能认识的深入和从临床长期随访的结果来看,仍有不少学者主张对单侧分化型甲状腺癌行患侧腺叶加峡部切除,因为本病发展较慢,且术后对侧腺体出现癌灶者并不多见,仅为1.5%-4.6%,及时后期出现,再次手术切除并不影响其生存率。腺叶切除与甲状腺全切或近全切相比,远期的效果差别没有统计学意义,而且甲状腺全切或近全切的并发症发生率较高[8,9]。甲状腺全切除会增加术后并发症,有报道喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下发生率可高达23%和29%。但是分化型甲状腺癌主要出现颈部淋巴结转移,发生率为60.2%[10],因此,临床上证实有颈淋巴结转移时,应行颈淋巴结清扫术。在本组选择的病例中,对于一侧病变,行患侧腺叶切除加峡部切除;对于两侧病变,则行甲状腺近全切除或甲状腺全切除术并颈淋巴结清扫术。关于颈淋巴结清扫术,经典式颈淋巴结清扫术,通过实践目前已被改良或功能性颈清扫术取代。预防性淋巴结清扫不能改善预后,国内外学者均不主张采用。近年来,通过对Ⅵ区淋巴结和原发灶关系的进一步认识,对其处理也提出了不同的观点,我们认为将Ⅵ区淋巴结与Ⅱ一V区淋巴结区别分析 。甲状腺癌颈淋巴结转移第一站在中央区(Ⅵ区),所以颈淋巴清扫主要以中央区颈淋巴结清扫为主。对于颈淋巴结阳性患者行淋巴结清扫,已是目前被普遍认同的观点,但对于颈淋巴结阴性患者的处理方式仍存在争论。我们主张常规清扫中央区(VI区)淋巴结,因颈部中央区淋巴结比邻气管、食管和喉返神经,此处淋巴结转移和复发易侵犯这些器官和组织,以至于增加再次手术的损伤率。对该区淋巴脂肪组织进行清扫,可以达到有效的治疗目的。而且在首次治疗清扫VI区淋巴结时,解剖比较清楚,如日后颈侧区出现转移淋巴结而再行手术时,可不涉及中央区,以避免再手术对喉返神经、甲状旁腺的损伤,而且不增加手术的创伤,也改善了颈部的外形。

3.3 术后内分泌治疗的目的:主要是通过降低血清TSH水平,以便抑制残存甲状腺组织的生长,而且还能补充外源性甲状腺素来纠正甲状腺功能低下。主要采用左旋甲状腺素片。本组手术后患者均服用左旋甲状腺素片,抑制TSH,取得满意效果。

[1]Fardella BC,Jimenez MM,Gonzalez DH,et al.Pathological characteristics of thyroid microcarcinoma:A review of 402 biopsies[J].Rev Med Chil,2005,133(11):1305-1310.

[2]刘彤,齐骏.分化型甲状腺癌的诊断和外科治疗[J].国际内分泌代谢杂志,2006,26(5):344-346.

[3]吕新生.关于甲状腺癌诊断治疗中的几个问题[J].中国普通外科杂志,2000,9(6):481-483.

[4]朱国献,林勇杰.结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志,2002,12(10):75-76.

[5]李晓曦,王深明,常光其,等.结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的治疗[J].外科理论与实践,2003,8(4):304-307.

[6]王深明.不断提高我国甲状腺癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2008,2(2):123-137.

[7]高力.浅谈分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围[J].实用临床医药学杂志,2004,8(3):6-7.

[8]吴毅.分化型甲状腺癌外科治疗的有关问题[J].中国实用外科学杂志,2004,24(10):577-578.

[9]刘经祖.分化型甲状腺癌外科手术方式[J].中国实用外科学杂志,2004,24(10):579-581.

[10]刘文胜,唐平章,汪晓春,等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的临床分析[J].癌症进展,2004,2(4):238-242.