再看伤寒论四逆散证(318)条

《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。因为仲景在论述主症的时候仅仅给出了一个四逆，而真正到了临床，仅凭这一个四逆就可以辨证为四逆散证也是不可能的，因此，对本条的机理的阐释就产生了很多分歧，从而使本条成为《伤寒论》诸多疑案之一。

1 诸家观点

对于本条的认识，可谓见解颇多，但总结起来，基本可以分成以下几种：

成无几、方有执、柯韵伯、程知等，他们认为本条的四逆，原因是热导致的，也就是持热厥的观点，他们认为是因为热邪内陷导致阴阳气不相顺接而致的厥逆，用四逆汤以散入阴之热邪，持此观点者，也占多数。张志聪、黄元御等，他们认为本条之四逆是由于土气郁结不舒所致，而四逆散的作用是散邪达郁使阳气布达四肢。吴人驹则认为本条四逆之机在于表气不得舒发，里气不得通调而致，因此用“四逆散之柴胡以条达，而厥逆因于在表不得舒发也；枳实用以宽中，而厥逆因于在里不得通调也；芍药、甘草以和里，而厥逆必因里之不得其和也”。张锡驹、吴谦等认为阳气内郁不得外达而生四逆，用四逆散舒畅其阳气则四逆可除，与张志聪、黄元御等得观点大同小异。尤在泾认为这个四逆是由于太阳受寒邪之后，未郁为热便入少阴，而致阴枢为邪所居而致阴阳气不能顺接而生四逆。还有一种观点就是认为是由于阳气不足，不能温养四肢而致四逆，持此观点的主要有钱天来、舒驰远等。

综上可见，诸家观点大体可分为两种：一是气郁阳遏不得伸达者，此为大多医家之观点;二是阳虚失于温煦者。当代医家也有认为本条阳虚气郁并存者。对本条的认识，笔者认为当属本条的根本原因在于水饮内停，如果果真是厥深热亦深的阳郁不达的话，温热药似乎不应在所用之范围，而在本条或然证的加减用药加的都是温热药，似乎就有点说不过去。

2 症状分析

仲景对本条的主症只给出了四逆，其它皆为或然症。而在日本康平本伤寒论对本条的描述是这样的：“少阴病，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，回逆散主之”，“四逆”是写在少阴病旁边的夹注。那么姑且先不看四逆，先分析一下或然症：

2.1 咳

根据《伤寒论》所述，咳嗽的原因以水气犯肺所致为主[1]。本条咳嗽的机理也是由于阳虚而水气不化，水寒之气停滞于内，上逆犯肺则咳，如果下行，还有可能下利。如果出现了四逆，又出现了咳嗽，仲景则在四逆散的基础上加了干姜、五味子两药。正如日本医家森立之在《伤寒论考注》中所说的：水寒散漫，犯肺则胀，所以为咳也，辛姜散寒，酸味收胀，所以加二物也…下利者，水寒下流也，与上走肺为咳同理，故云并主下利也[2]。

2.2 悸

悸在《伤寒论》中有三：心悸、心下悸、脐下悸。心悸的原因可有因虚所致，亦有水饮上凌所致；心下悸、脐下悸则都是由于水饮所致.此悸与四逆同见，与356条厥而心下悸的机理是一样的，都是因为阳虚不化，水饮内停而致，所以加桂枝来温阳通脉，化气行水，从而水饮之上逆可除，这也就是桂枝可以除逆气的机理所在。

2.3 小便不利

对小便不利辨治，仲景主要分为津液耗损，化源不足者、水湿内停、气化不利等几种，在本条的加减中，仲景加了茯苓以利水饮，可见此小便不利是因水饮内停所致。

2.4 腹中痛

水饮导致的腹中痛，是因为寒饮阻滞气机所致，所以仲景加附子一枚以散寒饮。对于附子散寒饮的问题，先来看一下小青龙汤的或然症，噎者加附子，其中的道理是一样的，在辨脉法中对噎的形成是这样描述的：水得寒气，冷即相搏，其人即噎，也就是寒水相搏，在小青龙汤的基础上加附子一枚来治疗，寒饮一散，则噎自除。这里的腹中痛则是在四逆散的基础上加了附子，目的也是为了温散相搏之水寒，寒饮一散，腹痛的原因也就没有了，自然也就解除了。

2.5 泄利下重

内停之水饮下走于肠则下利，这里加了薤白，其意亦在通阳，正如钱潢在《伤寒溯源集》中所说：“用薤白通行阳气，即白通汤用葱白之意也”。

通过对或然症的分析，我们可以看出来，这么多或然症的产生都是围绕着水饮内停而生，那么主症的四逆，也就不解自明了。水饮内停，阻遏阳气不能达于四肢所致。出现了什么样的或然症，就加相对来说最为合适的药物，这也是仲景辨证论治的精华所在.

3 四逆散方药分析

既然是水饮所作，那么四逆散中可有治疗水饮之药物? 四逆散的组成只有四味药：柴胡、枳实、芍药、甘草。考察这四味药，要从当时的时代来看，《神农本草经》和《名医别录》是距伤寒论的成书年代较近的两本本草学专著，可以说张仲景的用药思路与之不远。在两书的记载中，柴胡可以除大肠停积水胀；芍药可以去水气，利膀胱；枳实可以逐停水。除甘草外，方中三药皆有除水之功，并且利水之力很大。可见本方本为治疗水饮而设。

随着时代的发展，本方的应用也逐渐扩展，凡是由于肝气郁结为主因引起的病变都可以用本方加减[3]，并且取代治疗水饮，成为主流。久而久之，本方的本意被掩盖，扩展应用反倒成了本方的方义，四逆散治疗肝气郁结成了约定俗成的本始功效，于是从治疗肝气郁结的角度出发去理解381条，于是就出现了诸多不符合仲景时代的看法。

[1]王琦.伤寒论研究[M].广东高等教育出版社，1982: 275.

[2]森立之.伤寒论考注(下)[M].北京：学苑出版社，2001：121.

[3]于帮国，薛广成, 王艳茹.浅谈四逆散证及临床应用[J].中医药信息，1999,(3)：42.