姜良铎教授论疑难病临证心法

姜良铎教授现为北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，教育部“211”工程中医内科学学科带头人。其从医30余载，尊经据典，衷中参西，融汇新知，临床基本功极为扎实，辨证准确，用药轻灵，组方严谨，善治疑难杂症，屡起沉疴。笔者随师学习，侍诊左右，受益匪浅，此将姜老师论疑难病临证心法介绍如下，以飧同道。

1 熟谙医理

姜老师指出：“每一位临床工作者都要熟谙医理，有扎实的基本功，熟练的诊治技能，能正确处理急危重症和疑难杂症，才算一名称职的临床医生”。要想做到这一点，就必须要过三关。

第1关，精读强记关。首先要学好基础理论，如《汤头歌诀》、《濒湖脉学》、《医学三字经》、《本草400味歌诀》一定要背诵下来。《内经》为中医理论之渊源，必须潜心研究；医圣张仲景之《伤寒杂病论》为立方之祖，当奉为典范；《备急千金要方》为治疗疑难杂症之要典；而叶桂之《温热论》，吴瑭之《温病条辨》为医中治疗温热病之圭臬，都要达到精读与精通的程度。对于一些名医之名言名句更是当烂熟在胸。

第2关，博览深思关。在精度的基础上，对金元四大家的著作及明清吴又可、叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄等温病学派的医学著述要尽可能博览，以资知识广博，融会贯通。有的书要知道一些简单内容，有的书则要认真钻研。这就是有的要涉猎，有的要专精。姜老师尤为推崇李东垣的“内伤脾胃，百病从生”之说。集各家之长，并据先师董建华的传授与自己多年的临床经验，总结出治疗脾胃病“通降结合，燥润合用，气血并调”的处方用药原则。

第3关，细研医案关。研读医案是临床医生的必修课。姜老师常谆谆告诫说：“每一位临床医生一定要多读一些名家医案，如《临证指南医案》、《柳选四家医案》、《清代名医医案精华》、《重印全国名医验案类编》。多读细研医案，结合自己的临床实践，取他人诊治之长，补自己之短，久而久之，就能成为一代名医。”医案是医家们根据自己几十年的临床经验与教训总结出来的，是临床经验之精华，各有独到之处。故学好医案可以开阔眼界，启迪思路，提高临床诊疗水平。

2 四诊宜细

四诊之要，首望、次闻、再问、最终才是切脉。姜老师首重望诊，把望神气列为望诊之首，因为“得神者昌，失神者亡”。神气往往反映着人体整体强弱和疾病的轻重，神也是五脏六腑先后天精气与人身最高主宰心正常活动的具体表现，故在望诊中占有极为重要的地位。其次就是注重望舌，除望舌体、舌质、舌苔外，而且必望舌底。望舌底更能直接观察患者舌质的色泽及老嫩，并能观察舌下脉络的迂曲、瘀滞状况。如舌质淡暗、瘀斑、瘀点、舌下脉络迂曲瘀滞，多反映素体有瘀血内阻；舌质红发生在卫表阶段，多为素体内火较盛或有津伤之象；舌边红，或舌苔左右厚薄不均多提示其存在少阳郁热或枢机不利的病理基础；外感咳嗽初起即舌苔厚腻，尤其是舌根明显者，多提示其存在胃肠积滞，腑气欠通畅的病理基础。闻诊亦为重要一环，如《难经》云：“闻而知之者，闻其五音，以别其病”。好言者热，懒言者寒，谵语者为实，郑声者为虚。呼吸气粗属实，呼吸气微，主内伤虚羸。闻诊也包括嗅气味，如急性病，汗有臭秽气味，多为瘟疫病。口出酸腐气，为胃有宿食。咳吐脓血腥臭者，多为肺痈。问病史姜老师提出要注意以下几点：一是抓主诉，尤其应注意患者最痛苦之处，同时应注意了解病情新发展和用药后反应等。二是抓主证，要抓住有辨证意义的症状，掌握每一种病的辩证要点。三是注意症状出现的时间顺序，内伤的症状多在外感之前持续存在，而外感多突发，二者可并存，也可掩盖。姜老师体会，外感病初期，脉象以数、浮、滑、濡、紧为常见，若兼有内伤基础，脉象多兼弦、细、沉、涩等。如外感病初起脉即弦数，多提示其有肝阳偏亢或少阳枢机不利的病理基础；脉兼涩象则多有瘀血内阻；外感初起脉即细数者，则提示其素体阴虚；脉沉迟者应考虑其素体阳气不足。四诊之间，是相得益彰，必须四诊合参，联贯起来思索。

3 详慎辨证

姜老师指出：“孙思邈胆大心细之训，是从医之要旨。疾病千变万化，定有特征可寻。”要充分运用四诊，掌握病因、病史、临床症状和体征，细心分析归纳，于复杂的症候中抓住病变之特征，从见证中细分表里、寒热、虚实，病在何脏何腑，何经何络，找出辨证的关键。充分、灵活地利用已知因素，并结合人体状态整体、动态的规律性成分，去认识当前的状态，甚至推断出状态衍变的趋向。这样，就会为治疗开创一个有利的局面。如患者外感后咳嗽迁延月余不愈，就诊表现为咳嗽频作，咯吐黄痰，疲乏困倦，腰膝酸痛，舌体胖，有齿痕，苔黄腻等。此人若以单纯的外感咳嗽来用药，必定收效甚微，其外感咳嗽的表象下隐含着极为复杂的内伤基础，这亦是其为何久治不愈的原因。经综合分析，患者目前的状态是：脾肾亏虚，湿热内蕴，风寒客于肺络，肺失宣降。从状态辨证论治是解决临证疑难问题的有效手段。总的来说，中医的疗效是肯定的，尤其是辨证准确时，治疗效果更好，这是因为调整好了其病理状态。辨证时一定要有清晰的思路，才能做到审证求因，定位准确，定性无误，随证度势。

4 依法制方

辨证准确意在立法合理，合理立法指导有效用药和组方。法是制方的理论根据，方是法的具体表现；方是法的形体，法是方的精髓。姜老师从状态论治的临床思维出发，应用角药组成的方药，可能会让某些同道觉得难以理解，譬如黄连、吴茱萸、石斛3药的配伍，乍看有寒有热、有燥有润，是何用意？其实，患者目前的状态为：肝郁化火犯胃，而又有胃阴伤。又如在治疗咳喘患者的方中附子与石膏同用，是因为存在肾阳虚伴肺经郁火的状态，所以运用麻黄附子细辛汤合白虎汤，如此一经分析，便顺理成章了。从状态论治的角度，用角药可不拘成法，寒热并施，刚柔兼顾，通补结合，燥润齐济，散敛相因。但药物与状态相吻合是其基本要求，追求最佳疗效是其最终目标。如初病之时，实邪中人，猛悍慓疾，宜乘其正气未虚，急驱而出之于外，不可姑息养奸。及其久病，病邪深入脏腑筋骨之间，非浅药可愈者，当选直达病所之药，随宜调治。又有新旧同病，或老人、儿童、妇人胎产，感受客邪，虚实夹杂，或寒热矛盾，亦不可滥用补药，以防留邪之弊。应视其病变所在，大胆施治，不可顾虑重重，贻误治疗之良机。

5 巧用医技

姜老师认为中西医各有所长，各有所短，要互相取长补短，共同发展。在临床实践中，强调利用现代医学的各种检查手段和客观指标，力求从根本上把病治好，从而提高中医辨证论治的水平，把中医临床提到一个崭新的高度。如对急慢性肾炎，不但要治愈外观上的水肿、血尿和其他症状，还要消除蛋白尿、镜下血尿和恢复肾功能。呼吸系疾病姜老师一般都要做外周血细胞分析、痰液分析、血清学分析、血气分析、心电图、X线检查。对于一些疑难病例不能作出明确诊断时，根据具体情况可采用CT、核磁共振成像、纤维支气管镜、肺动脉造影等。通过以上检查，结合四诊作出明确诊断，辨病与辨证相结合，以指导临床组方用药，提高治疗效果。姜老师倡导合理利用现代化多学科手段来研究中医和发展中医。认为中医作为一门研究人体生命、向疾病作斗争的应用科学，它的进步同整个科学的发展密切相关，所以从自然科学体系的角度来看，中医要发展，要进入现代化行列，就必须充分利用现代多学科的科学技术武装自己，使中医学不断得到充实、完善和发展。如果能有机地将现代科技手段与四诊结合起来，除了四诊的直观指标外，还能将视野深入到微观层次。中医诊断与施治一旦与现代化的检测方法有机的结合在一起，中医学术必将有重大的突破和发展。

6 数法并用

姜老师临床治疗疑难杂症多采用药物、针灸、拔罐、压豆、膏贴、足浴等数法合用，大大提高了疾病的治愈率。如哮喘病发作期，姜老师多采用口服中药汤剂，结合针刺定喘、列缺、肺俞穴以宣肺平喘，配足三里、丰隆穴化气行痰。同时灸大椎、肺俞、定喘穴益肺祛寒定喘。用药液做足浴，配耳穴压豆治疗顽固性高血压；用吴茱萸粉加姜汁调敷双涌泉治疗呃逆；复方大黄液保留灌肠治疗哮喘。在科学飞速发展的今天，但以上疗法治疗疾病仍行之有效，各有所长，充分体现了祖国医学治疗疾病的特色和优势。

7 通常达变

常法与变法是相对的概念，常法具有普遍性。病有寒热虚实，药有温凉补泻。寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，劳者温之，逸者行之，此常用大法也。在疾病发展过程中，所谓寒热虚实，又很少单纯出现，而有合并为病，病因病机错综复杂。就是虚而宜补，亦有形不足者，温之以气，精不足者，补之以味的不同；实而宜泻，复有攻表攻里、破气破血、导痰涤饮、消坚逐水之各异。故医必博采众方，灵活变通。变法具有特殊性，而特殊性蕴于普遍性之中，所谓变法实际上不超乎规矩之外，而恰恰在规矩之中。如临床遇到倦怠乏力可诊为脾虚，殊不知五志之火暗耗肝阴，肝为罢极之本，肝血不足也可见倦怠乏力，临证见肝病日久，不耐疲劳即属此类。论其治法，健脾益气当属常法而调肝养血则为变法，此常法、变法不过是相对而言的。在治疗上既要掌握常法，又要随症应变地运用变法，活法圆机，标本兼治，重在治本。