银屑病中医药研究趋势与方向

银屑病是一种常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病，中医有：“白疕”、“松皮癣”、“干癣”等名称。中医药疗法作为一种治疗银屑病确实有效的方法，具有改善病情、延长缓解期、副作用的小特点，随着银屑病成为国内外研究的热点及中医药学本身的发展，近5年来银屑病的中医药研究水平有了较大的提高，取得了一些新进展，呈现出一些新的趋势和方向。

1 中医药治疗银屑病的临床研究水平有所提高

1.1 中医药治疗银屑病的疗效得到进一步肯定

查阅近年来发表的关于银屑病的中医药研究方面的文献，发现仍以临床研究的文章居多，临床疗效观察占绝大多数，治疗方法以内服药物为主，但有多样化的趋势。不管是自拟汤药、经方、中成药、各种剂型的外用药还是穴位注射、药浴、气疗、针灸、穴位注射、填脐治疗、埋线等疗法都取得了满意的疗效。使用两种方法结合治疗或者中药联合光疗、中西药联合治疗往往效果更佳。这些临床研究都进一步肯定了中医药治疗银屑病的疗效[1-3]。

1.2 临床试验设计更加严谨、规范

传统的中医临床研究以个案分析、病例系列研究和临床对照试验为主，设计大多缺乏严谨性，样本量不大，对照和统计方法的选择不准确，对临床疗效的论证强度偏低，使中医药的疗效长期得不到国内外认可。随着循证医学理念的普及，采用符合国际标准的严谨、科学的科研设计来验证中医药疗效是中医药发展的必然要求。

近年来随机对照试验(RCT)的数量有了很大的提升，但普遍设计不严谨，总体质量不高，仍存在很多问题。大多数文献虽提到随机化或随机分组，但描述过于简单未交待具体的分组方法，只有少数使用了正确的随机方法，部分按照就诊顺序、日期等分组只能算作半随机化。部分文献根本未提及诊断标准，给出了诊断标准的也很不统一，且大多没有中医分型标准。绝大多数文献未描述纳入及排除标准。使用盲法的试验研究极少，又以单盲为多。描述不良反应的文献不多，且有描述的也不够详细。疗效评价标准不统一，仍有部分文献使用自拟标准，使用最多的为PASI评分或皮损变化结合PASI评分，其次为《中医皮肤科病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》。所有文献都列有观察指标，大多以皮损治疗前后变化或与对照组比较，只有少部分给出实验室指标。超过一半的文献或详细或简单地报告了组间可比性，但部分文章只有文字描述，没有统计学分析，在评价结果时，只给出P值，没有具体的统计学方法，或者对结果根本没有进行统计学处理。临床研究的样本量有所提高，但仍以小样本试验为主，所有文献均未提及样本含量的估算依据，正确估算样本含量是临床医学科研中的重要内容直接影响所得指标的检验效能。这些缺陷严重地影响研究论文的质量，在今后科研设计时，应遵循随机、对照和盲法的原则，制定严格的纳入和排除标准，重视多中心和大样本的研究，做到真正的随机分组，使组间基线资料具有可比性，盲法判断疗效和盲法评价，只有这样，才能从根本上保证研究结论的真实性和可靠性[4-5]。

“十一五”国家科技支撑计划的重点专科(专病)建设项目已将银屑病列入其中，其他一些关于银屑病诊疗方案及研究设计的规范化研究项目也正在进行中，还成立了专门的“重大疑难疾病中医临床研究方案优化与质量控制”课题组,负责方案优化和全程质量监查，相信目前存在的一些问题会逐步改善，今后的临床试验设计会更加严谨、规范为中医药治疗银屑病提供可靠的循证医学依据。

1.3 重视心理治疗和生活质量评价

朱仁康老中医认为“血分有热”是银屑病的主要原因，若复因外感六淫，或过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪，或心绪烦扰，七情内伤等因素侵扰，均能使血热内蕴，郁久化毒，以致血热外壅肌肤发病[6]。中医在病因中也提到有心情郁结：情志为病，多由恚怒伤肝，忧思伤脾,五志过极，郁结于内，日积月累，气血经络凝滞而成，如银屑病等。可见中医很重视银屑病患者的心理和精神状态与发病的关系。中医治疗银屑病的心理疗法多种多样，主要包括：转移注意、言语开导、暗示开疑、顺情从欲等方法[7]。

银屑病属于典型的心身疾病，其严重程度包括心、身两方面。如皮损波及体表面积较大，特别是面部、手足、外生殖器、指甲等暴露部位；或严重瘙痒、疼痛等自觉症状，会严重影响患者的生活质量。所以我们应该重视患者的心理治疗和生活质量评价，目前已发现有的临床研究试验设计中加入了对患者生活质量的评价，也已有学者进行了中医心理治疗对银屑病患者疗效及生活质量影响方面的研究[8]。

2 中医药治疗银屑病基础研究进一步深入

通过查阅文献发现2000年以前中医药治疗银屑病的基础研究水平相当薄弱，仅有数篇文章，而近几年中医药治疗银屑病的基础医学研究水平有了较大的提高和进展，从文献的数量、质量、试验设计、实验方法等各方面都所提高。

2.1 银屑病中医证型的基础研究

银屑病不同证型的相关细胞和相关因子表达不同。不同证型在外周血T淋巴细胞亚群、淋巴细胞凋亡调控蛋白、红细胞免疫功能、红细胞变形能力和膜ATP酶活性、血浆血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血小板活化分子CD62P及CD63、血浆内皮素、VEGF、血清TGF-β、TNF-α、CD34、IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6、P物质、β-内啡肽等的表达都有所不同。不同证型在血液流变学和超微结构上的改变也有所不同[9]。

这些研究证明了中医分型更接近于反映病机变化本质，也给我们提供了对不同证候的诊断及鉴别诊断有价值的微观指标，发现了中医药治疗银屑病的作用靶点，为我们更为精准地遣方用药提供了依据。但目前中医药治疗银屑病的基础研究尚处于起步阶段，已有的研究也较为零散，有待于进行系统研究，建立一套完整的微观指标辨证论治体系。

2.2 药物作用机理的基础研究

近年来一些新的实验技术如体外细胞培养技术、双抗体夹心ABC-ELISA技术、依赖性细胞株B99增殖反应MTT检测法、流式细胞仪、荧光显微镜检测、免疫组化法等的应用从细胞生物学水平探讨了中药治疗银屑病的作用机理。相应地研发了很多的治疗方药，如竹黄颗粒剂I号、土槐煎剂、复方青黛胶囊、雷公藤多甙片、黄芪注射液等，其它一些复方中药制剂和单味中药提取物如银杏叶内脂、氧化苦参碱、青叶霜等治疗本病亦显示出较好的效果和苗头。

加强系统的科学实验研究，进一步分析中医药治疗银屑病的原理，寻找更有效的方药具有重要意义。目前，中医在治疗银屑病的药代动力学评价方法及外用药物的透皮、皮内分布、代谢、吸收等研究还不够，药物的使用缺乏定性定量的客观指标(如提取有效单体、筛选有效药物、优化最佳组方等)。进一步筛选疗效确切的中药复方和单体制剂，探讨其疗效机理，进而研制出一批疗效高、无毒副作用或毒副作用小的中药新药是今后研究的方向。

2.3 中医药对银屑病动物模型的实验研究进展

近年来中医药对银屑病动物模型的实验研究方兴未艾，许多学者运用经验方、经方、自拟方对小鼠银屑病实验模型进行了实验研究，剂型有灌肠剂、颗粒剂、胶囊剂、外用涂抹剂、熏剂等，从不同给药途径观察了中药对小鼠实验模型阴道上皮细胞有丝分裂及小鼠尾鳞片颗粒层形成以及血浆内皮素等的影响，药物治疗多以活血化瘀、清热解毒、凉血活血等为原则，这些中药或能促进银屑病实验模型鼠尾鳞片颗粒层的形成，或能抑制小鼠阴道上皮的有丝分裂，或二者皆有，或具备以上功能的同时对血浆内皮素、对皮损组织NO、MAD、cAMP、cGMP、水平都具有一定的调节作用[10]。

这些研究结果为银屑病发病机制和临床上运用中医药治疗提供了一定的证据和思路。通过查阅文献我们也发现中医药对银屑病动物模型影响的研究多局限在形态学上，对实验室客观指标的研究较少。且由于缺乏中医病证结合的动物模型，不能体现中医药的精髓——辨证论证。中医病证动物模型就是在中医药理论的指导下，采用传统、现代、或二者结合的科学技术方法，在实验动物基础上模拟、复制出与人体疾病、证候和病理改变相同或相近的实验动物模型。因此建立能较为准确的反映疾病和中医证候实质的中医病证动物模型对于实现中医药现代化、发展、验证中医药理论至关重要，值得我们投入精力去思考和研究。

3 中医治疗银屑病理论研究的阐述和认识有所发展

银屑病可借鉴温病理论进行辨证及治疗。银屑病的传变过程与温病的传变相似，有较明显的阶段性，斑疹为银屑病最直观的皮损表现，借鉴温病斑疹辨证的方法，观其色泽、形态、分布、部位等可对银屑病进行辨证并判断疾病的轻重、顺逆。在具体运用中还应注意以下几点：(1)重视卫气阶段辨证与治疗，防微杜渐。(2)应在营血分辨证基础上参考卫气分辨证，透营转气，治之得法可奏奇功。(3)重视辨斑疹，明确疾病病机传变。(4)重视固护阴液，“留得一分阴液，便多一分生机”。(5)不用发表之品，慎用活血药物，防邪之走散[11-12]。

现代医学已证实，银屑病的发生与机体免疫密切相关，多数中医学者亦认为，人体的免疫功能与中医“脾肾”两脏的功能有着密切的内在联系。故有学者提出“脾肾两虚”亦是银屑病发生、发展的内在原因、病机所在，通过中医“调理脾肾”可以达到调节免疫的目的从而治疗银屑病[13]。

有学者提出从肝论证银屑病，认为银屑病与肝的生理病理具有相关性，已有研究发现中医的肝—肾或肾—命门与西医的神经—内分泌—免疫网络有密切关系，从而为这一理论提供了一定的科学依据。该理论也提示我们情志因素在银屑病发病中的重要作用，辩证论证过程中可适当加入疏肝解郁药物以提高疗效[14]。

李元文教授指出银屑病除了通常提出的宏观辨证还有微观辨证，微观辨证包括表皮细胞的五行辨证和真皮血管辨证，并认为银屑病的微观辨证是中医宏观辨证的有益补充，通过观察微观状态，可进一步强化对中医病理机制的认识[15]。

北京中医医院皮肤科对银屑病的中医证候分布及演变规律、银屑病中医证侯的时相性及20世纪北京中医名家银屑病辨证思路演变进行了研究，得出了血热证、血燥证和血瘀证可作为本病中医辨证规范的基本证型，血热是病情转化的关键，应充分重视血热证的治疗的结论。还揭示了银屑病血热证、血燥证、血瘀证证候的分布与病期、本次复发时间密切相关，而与总病程无关。对20世纪北京中医名家银屑病辨证思路的演变进行文献研究，发现其经历了由简到繁再到简的一个过程[16-18]。

目前对银屑病的辨证论治仍是以“从血分论治”为主导，这一理论也从较多的临床、基础研究中得到了证实。检索近几年的文献发现虽然从血论治仍是主流，但已呈现出百花齐放、百家争鸣的良好局面，如把温病学说的卫气营血理论运用于银屑病的辨证及治疗；认识到银屑病是心身疾病，提出从肝论治的理论，对肝主疏泄功能的调理取得了很好疗效；银屑病的发病与机体的免疫密切相关性，通过中医的“调理脾胃”达到调节免疫的效果从而达到治疗目的等；都为银屑病的中医辨证论治开拓了新的思路，有利于更好的指导临床、提高临床疗效，充分发挥中医药治病的整体观、个体化及灵活性。另外分期分型辨证也是银屑病辨证的一大特点，具有重要的临床意义和理论指导价值。有人在此基础上提出了针对病人的具体分期、分型和病情严重程度制定中西医结合、内服及各种外治疗法和辅助手段相结合的个体化治疗方案，也有一定的借鉴意义。

总之，中医药治疗银屑病在临床研究、基础研究、理论研究各方面都取得了一些新进展，但同时也存在一些问题和不足，临床与基础研究水平与西医乃至国际水平还存在一定差距，理论研究也有待于继续进步和发展。我们应该既看到自身的优势也要看到不足，扬长避短，从而更好的发展中医药事业，提高银屑病中医药研究的水平。

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