食管癌术后并发乳糜胸临床分析

郝雁冰 王丽 陈万生 章春芝 池雅丽 李彦明

食管癌在我国是发病率较高的恶性肿瘤之一，根据地域不同发病率也不一样。在我国河南省林县是食管癌的高发地区之一，目前已成为严重危害人民群众身心健康的疾病之一。手术切除是目前治疗食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，据统计发生率为0．4% ～2．6%［1］。尽管该并发症的发病率不高，但是一旦发生可导致患者出现内环境紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降及呼吸循环系统衰竭等症状［2］，如果处理不当将会严重危及患者生命，临床上要高度重视。我院给予450例食管癌患者行手术治疗，术后发生乳糜胸12例，给予积极处理，取得较为满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2000年1月至2009年6月行食管癌手术切除术后并发乳糜胸12例，其中男8例，女4例;年龄36～72岁，平均年龄58．5岁。肿瘤部位:食管上段4例，中段5例，下段3例。手术方式:食管-胃左颈部吻合2例，食管-胃弓上吻合7例，食管-胃弓下吻合3例。乳糜胸发生部位:左侧7例，右侧4例，双侧1例。乳糜胸发生时间:术后2 d出现3例，术后3 d出现2例，术后5 d出现4例，术后7 d出现3例。

1．2 临床表现 本组患者出现乳糜胸后早期都伴有不同程度的胸闷、气短等症状，并且行胸片检查提示伴有不同程度的上纵膈移位。随着疾病的进展患者出现血压下降、心率加快、呼吸困难等症状。胸腔引流管的引流液早期为血性或淡血性液体，之后尤其进食后引流液变为典型的乳白色液体，行乳糜试验，均为阳性。本组每日乳糜引流液300～600 m l 3例，601～1 000 ml5例，大于1 000 m l 4例。

1．3 治疗方法 乳糜液小于600 ml/L的3例，给予保守治疗，包括:给予胃肠外静脉营养支持及白蛋白的补充，纠正水电解质及酸碱平衡的紊乱及低蛋白血症，并给予抗感染治疗，预防感染的发生，观察引流液的变化，若1周后引流液没有减少，则改行手术治疗。乳糜液大于600 ml/L的9例，给予手术治疗。方法:从手术原切口进入，由于手术的粘连及炎症的存在，很难找到乳糜管的瘘口，可在麻醉前2 h给予200 ml牛奶从胃管注入，术中可发现白色乳糜液从瘘口溢出。术中找到瘘口后在瘘口上下各用7号线结扎胸导管，结扎后观察瘘口10 min，看有否乳糜液外漏。如果术中找不到胸导管瘘口，可在膈肌上直接结扎胸导管。本组4例患者术中由于炎症存在，很难寻找胸导管的瘘口部位，改行膈肌上胸导管结扎术。

2 结果

本组12例患者，行保守治疗3例，治疗后引流液明显减少，均痊愈出院。手术治疗9例，行结扎术后即刻外漏停止，术后无复发病例。本组无死亡病例。

3 讨论

3．1 食管癌术后并发乳糜胸的原因 食管癌术后并发乳糜胸的原因是由于术中对胸导管的损伤所致。胸导管通过膈肌的食管裂孔后在胸主动脉与奇静脉伴行于食管的右后旁沟，在手术操作行食管肿瘤分离切除时易损伤到胸导管。并且胸导管由于个体差异变异较大［3］，即使术中行预防性结扎胸导管后，术后也不能完全消除乳糜胸的发生，这些解剖的特异性是术后易发乳糜胸的原因之一。食管癌肿瘤部位的侵犯也是术后发生乳糜胸的一个重要原因。尤其中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，在术中游离肿块时，易损伤到胸导管，尤其肿瘤位于主动脉弓后向脊柱方向浸润时，往往很难辨清和分离出胸导管。对于主动脉弓上及弓后的手术，由于术野较难显露，在手术操作中极易损伤到胸导管，此部位手术术后乳糜胸的发病率也最高，本组有7例均是此术式后出现了乳糜胸。

3．2 乳糜胸的预防 结合本组临床资料，笔者认为以下措施可以避免术中对胸导管的损伤及术后乳糜胸的发生。(1)在游离食管肿瘤及行淋巴结清扫时，操作要轻柔仔细，避免大束的结扎组织，必要时可术前给予患者口服脂肪乳剂，便于术中辨认胸导管。(2)预防性的结扎胸导管。目前是否行预防性结扎胸导管各学者观点不一。有学者认为预防性结扎是避免术后乳糜胸发生的有效措施［4］，也有学者认为结扎胸导管后会使胸导管的压力升高，进食后可能发生胸导管破裂，从而并发乳糜胸［5］。结合我们多年来的临床经验认为，对于早期的食管癌，肿瘤较小还没有突破食管外层浆膜的或肿瘤位于下段一般可不结扎胸导管，而对于中晚期的中上段食管可常规给予胸导管预防性结扎，结扎部位选在膈上5 cm，这样也可以避免由于结扎部位过高，避免胸导管的多分支结扎不全而失败。

3．3 乳糜胸的诊断 乳糜胸由于其特异的临床表现、引流液的理化性质等一般在临床上比较容易诊断。(1)临床表现:发生乳糜胸后患者一般都伴有不同程度的胸闷、气短等症状，并且行胸片检查提示伴有不同程度的上纵膈移位。随着疾病的进展患者出现血压下降、心率加快、呼吸困难等症状。有时还伴有低蛋白血症及内环境紊乱的变现。(2)引流液改变:术后早期引流液一般为淡血性，随着时间推移，引流液量逐渐增多，有时一天大于2 000m l。引流液的颜色也有原先的淡红色变为乳白色，如果此时给予胃管内注入脂肪乳剂，引流液明显增多并变浑浊，就可以明确诊断。(3)引流液涂片:行苏丹Ⅲ染色后显微镜下可以看清亮的脂肪滴的存在。(4)乙醚萃取实验:取引流液5m l装入试管内加少许乙醚进行震荡，引流液由浑浊变为澄清，就可以诊断为乳糜胸。本组行引流液乳糜试验，结果均为阳性。

3．4 乳糜胸的治疗 胸腔引流量的多少是选择治疗方式的依据。目前不同学者对于保守治疗和手术治疗的分界值还有争论。有的学者认为引流量在400 ml/d以下者可采取保守治疗［6］，也有的学者认为低于1 000 m l/d的可以采取保守治疗［7］，近年来也有学者提出早期应积极行手术根治治疗。结合多年的临床经验，笔者认为对于引流量小于600 ml/d且营养状态较好的可以采取保守治疗，若1周后引流量没有明显减少，改行手术治疗。治疗方法包括禁食、胃肠外营养的支持、补充白蛋白、纠正内环境的紊乱。给予胸腔注射粘连剂，可能会造成局部粘连封闭胸导管的瘘口。但是我们认为一般不主张使用，因为如果保守失败的话，如再行手术势必增加手术难度和风险。手术治疗可起到根治的效果，但是由于术后粘连及炎症的刺激，有时术中很难找到胸导管的瘘口，我们一般在找不到明显瘘口的情况下，不过分分离，以免造成对胃肠吻合口的影响，我们一般采取在隔上5 cm行胸导管结扎，这样还可以避免由于个体差异或存在变异侧支而导致的结扎不全。

总之，乳糜胸是食管癌术后的一种严重威胁生命的并发症，往往伴有低蛋白血症、营养不良、内环境紊乱存在，如不能及时诊断及治疗，病情会急剧恶化而危及生命。临床上发生乳糜胸后一般比较容易诊断，主要是对其的预防及治疗。手术者要熟悉胸导管的解剖特点及可能的变异情况，术中操作要轻柔，避免大束的结扎组织，避免对胸导管的损伤。对于较大的中晚期肿瘤，术中可常规行胸导管的预防性结扎，结扎部位尽量选在隔上5 cm相当于第8、9胸椎水平，防止由于胸导管的变异导致结扎不全。

1 Sauvanet A．Surgery technique preventive ligation of the tho-racic duct during esophagectomy for caner．Ann Chir，2002，127:228-231．

2 王云平，杜新艳．促凝药物胸腔注射治疗食管癌术后乳糜胸的护理．河北医药，2008，30:900．

3 Kutlu CA，Sayar A，Olgac G，et al．Chylothorax:a complication following lung resection in patients with NSCLC chylothorax following lung resection．Thorac Cardiovasc Surg，2003，51:342-345．

4 傅剑华，胡袆，黄伟钊，等．预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中应用的评价．癌症，2006，25:728-730．

5 杨立伟，何明，陈龙奇．食管癌术中胸导管预防结扎连续1031例无乳糜胸手术经验．中国肿瘤临床，2006，11:636-637．

6 赵峻，张德超，汪良骏，等．肺癌与食管癌术后乳糜胸的比较．中华外科杂志，2003，41:47-49．

7 AlexG．Little．易定华主译．心胸外科并发症的预防与处理．第1版．西安:第四军医大学出版社，2005．151-168．