心理学家的处方权:“发展必然”还是“错误选择”

伍 麟 丁小芳

(吉林大学心理学系,吉林长春130012)

心理学家的处方权:“发展必然”还是“错误选择”

伍 麟 丁小芳

(吉林大学心理学系,吉林长春130012)

20世纪80年代以来,临床心理学家是否应该诉求及具有精神药物处方权这个问题受到西方国家心理学内外部各学科专家学者关注。支持者认为,社会与公众的心理健康服务需求日益增加而且呈现多元化的趋势,同时临床心理学以外的其他卫生健康服务行业纷纷提出处方权诉求,并在一定程度上以不同形式获得法定认可。为了提升临床心理学的职业形象,充分实现临床心理学的社会价值,促进临床心理学更具活力地向前发展,处方权诉求成为临床心理学发展的必然选择。但在反对者看来,赋予处方权将会造成临床心理学家培养成本的上升以及内部的矛盾与分裂,导致与精神病学的严重对立与冲突,增加临床心理学家在执业过程中的医疗事故和遭受法律诉讼的风险等等,因此临床心理学的处方权诉求是一个错误的选择。对于中国临床心理学界来说,处方权诉求似乎还是比较“遥远”的事情,但是这场国际临床心理学界的处方权运动显然对我们来说有很重要的借鉴意义。

临床心理学;精神药物;处方权

20世纪80年代起,临床心理学家的处方权问题引起了学术界特别是心理学界的极大关注,吸引了各方专家学者参与讨论与争鸣。“20世纪80年代发生的职业和社会事件伴随并深刻影响了心理学界追求处方权的努力。”①在心理学内外部许多因素推动下,以美国心理学会(APA)为主的学术组织和以Fox,DeLeon等为代表的心理学家坚持处方权是临床心理学职业发展的逻辑必然这个理念,从理论基础、培训体系、认证标准、法律保障、职业准则、伦理规范、学科合作、特殊人群关怀等方面积极论证临床心理学家拥有处方权的必要性。DeLeon等人认为,“我们可以预计在未来十年,心理学家处方权问题将呈现三个方面的特点:1.内部共识的发展。2.多种立法策略的努力,这一点可能是最为重要的。3.有目的的处方权培训课程的发展。”②

但是与此同时,临床心理学的处方权诉求也遭到了以美国精神病学会、美国医学会、美国应用和预防心理学会为代表的学术组织和以DeNelsky, Moyer等为代表的专家学者的反对与抨击③。认为处方权诉求将会造成培养临床心理学家教育成本的增加,引发临床心理学内部的分化与矛盾,导致与精神病学的严重对立与冲突,增加临床心理学家在执业过程中的医疗事故和遭受法律诉讼的风险等等,因此临床心理学的处方权诉求并不是一个明智的选择。

一、处方权诉求的历史背景

临床心理学处方权诉求主要有两个重要的历史背景。一是,战争对人类社会带来的巨大影响,社会需求大力推动临床心理学的发展。“第二次世界大战之后,随着从心理学角度医治战争创伤的呼声不断增强,临床心理学成为精神病学之外的一个选择,因为心理学家能够在基于心理学理论和原则之上提出解决办法。”④二是,心理学以外的其他卫生保健行业发展迅速,并已经获得了不同形式的处方权。“非常明显的是,非医生的卫生健康服务提供者(nonphysician health care provider)的处方权实践是一个全新的、并且快速扩展的领域。”⑤

第二次世界大战给世界各国的人们造成了巨大的心理痛苦和精神创伤。有限的精神科医生资源无法满足人们对心理健康服务的大量需求,迫切需要临床心理学家参加到战后心理救助的事业当中。另一方面,20世纪中叶起,人们对于精神药物影响大脑神经传递素系统逐步建立起科学认识,发现可以对人的情绪、动机和认知活动进行调控,也开始用生物-心理-社会的模式来看待心理失调。对神经生物学理解行为日益加强,同时制药业的飞速进步,促进了疾病分类学的发展和对精神障碍的分类诊断。一批精神药物在战后10至20年里陆续上市,如镇静剂、抗抑郁药物、抗焦虑药等。药物治疗逐步成为心理健康卫生服务中的一个重要手段。可以说,战争推动精神药物学的兴起,也给临床心理学创造了发展的机遇。对精神障碍的认识在心理学模式的基础上增加了医学取向这个重要模式,间接推动了心理学家争取处方权的诉求。

人们逐渐认识到现代社会中人的许多健康问题同不良的行为习惯和生活方式密切相关。这些不良的行为习惯和生活方式降低了人的应对能力、增加了患病风险。包括心理学在内的各个社会卫生服务部门都开始把改变人们不良的行为习惯和生活方式作为中心工作。面对现代社会的时代特点,临床心理学如果要真正有效满足社会的要求,就需要重新进行定位。包括对临床心理学的性质进行更深入的思考,对临床心理学的培养模式和服务体系进行全面的调整,对与其他卫生服务系统的合作关系进行大胆的探索。“处方权的获得可以被看成是心理学行业的逻辑延伸,而并没有明显损害其职业身份。虽然药物的使用会改变心理学家寻求行为纠正的方法,但心理学是一个动态的行业,对新兴的和发展的治疗方法持开放的态度。”⑥在现有的卫生服务系统中,临床心理学占据的市场份额有限,要避免被边缘化、弱势化就必须革新,向社会公众、政府部门、学术界等充分展示临床心理学能够为社会提供的贡献。而临床心理学实现这一目标就必须在职业手段和模式上进行变革。20世纪70年代中后期,心理学已经在全美50个州获得了自主执业的资格,但到20世纪80年代中期,心理学还没有在一个州获得处方权资格。而此时心理学以外的其他卫生健康行业如验光师、药剂师、专业护理师等都在一些州不同程度地获得了不同类型的处方权资格。在这种情形下,追求处方权成为临床心理学发展的内在要求和必然选择。

1979年,美国心理学会专业事务委员会(Board of Professional Affair)授权成立了一个工作小组,研究药物干预的心理学介入。1984年,美国参议员Daniel K.Inouye在夏威夷心理学会年会上发表题为“80年代的心理学:超越传统界限”演说,明确指出在许多行业不同程度获得处方权的情形下,心理学家也非常有必要获得官方认可的处方权。这不仅可以给心理学创造一个新的发展时代,提升职业心理学的自主性,而且能够给公众带来现实利益。1985年,美国心理学会成立了一个委员会,专门研究心理学家有限处方权问题。1989年,夏威夷心理学会向夏威夷州参议院提交了编号为SB1380的法案,提议允许经过恰当训练的心理学家具有精神药物的处方权。尽管该法案遭到否决,但在心理学家追求处方权的进程中具有重要的历史意义。1990年,美国心理学会代表理事会以118票赞成、2票反对,通过成立了一个心理学家处方权特别工作小组,主要目的就是论证和调研针对心理学家精神药物处方权而开设的课程内容、实践方式和考核认证。代表理事会认为,心理学家获得处方权有利于保障和提升公众的心理健康水平,特别是老人、妇女和农村地区人口等特殊群体。1995年,美国心理学会通过其所属的代表委员会要求其会员接受“心理学家拥有处方权”作为美国心理学会的官方政策。2002年,新墨西哥州(New Mexico)成为美国第一个法律上许可心理学家有资格获得处方权的州,两年后即2004年,路易斯安那州(Louisiana)成为美国第二个法律上许可心理学家有资格获得处方权的州。“截止2005年,美国至少有20个州已经进行了心理学处方权的立法调查或者立法生效心理学家具有处方权资格。”⑦

二、处方权诉求的理由

1.学科发展的要求

目前来说,在卫生健康服务体系当中,临床心理学面临着挑战与竞争,出于职业发展的需要,提出处方权诉求在情理之中。有心理学家认为,心理学理论视角与当今的卫生服务观点相左,旧的心理治疗错误定位了医疗保健管理,如果临床心理学想要继续生存下去就必须找到新的角色。这个最符合心理学家将来的新角色,可能就是获得处方权⑧。生物医学和行为的因素是密不可分地交织在一起的,脱离一方而处理或理解另一方是不可能的。心与身是交互作用的同一个整体的两个部分,既然心理事件有身体上的共存性,那么身体事件也有心理共存性。作为一门科学,一门学术学科以及一个行业,心理学没必要再让自己受限于某些特定的干预方法⑨。

精神药物学取向能够直接、有效应对许多心理失调。由于治疗精神异常药物的广泛使用,患者的治疗周期大幅度下降,而且大多数不需要住院治疗。在实践过程中心理学对许多药物的疗效及其对行为的影响积累了大量的记录,奠定了良好的基础。与全科医生和精神科医生相比,受到严格训练获得处方权的心理学家在开具药物时可能考虑得更加全面。心理学家有必要使用药物来干预、改善病人的心理与行为,这也是对心理问题认识模式转变的逻辑必然。Frank认为,“处方权可以看作是心理学家作用的逻辑延伸。因为大多数公众相信心理学家已经能够处方开药,也因此将很好的接受对心理学而言的处方权概念。”⑩

20世纪90年代初,全美超过3000名心理学家受雇于医院机构,并且广泛地参与医疗卫生领域活动。心理学家已经合法地在印第安卫生服务机构和退伍军人事务部提供服务。例如,在印第安卫生服务机构的圣塔菲医院和服务单位,已经修改了医院的规章制度,承认心理学家有限的规定处方权。这些有合法处方权的心理学家没有出现过卫生服务问题。相反,有报告指出,他们的心理卫生知识背景使得他们比那些受到更多训练的医学同事更为出色。限制心理学家的作用,约束公众能够接受心理学家服务的机会与范围都是不明智的。

2.社会的现实需求

“神经科学的进步、更安全有效药物(例如选择性血清素再回收抑制剂SSRIs)的发明以及卫生保健行业经济形势不断变化的现实都在转变着心理健康服务的体制。随着这些进展和精神类药物使用的增加,心理学家对获得精神类药物的处方权的兴趣也在增加。”可以说,随着现代社会的快速发展,卫生健康服务的变革转型和行业间的激烈竞争既给临床心理学带来巨大压力,又创造了难得的机遇。

社会与公众的心理健康服务需求日益增加而且呈现多元化的趋势,现有的心理健康服务机构与体制尚不能完全满足需求。首先,人口中出现心理健康问题的比重较大。根据美国国家心理健康研究所调查统计,美国每年有近5千多万人存在确诊的心理障碍。其次,目前的处方权专业人员(如精神病医生和初级护理医生)远不能够满足需求。从数量上来说,精神病医生数量减少,出现较严重短缺的现象。许多特殊人口难以得到及时的救助,包括农村地区人口、贫困人口、流浪者、老年人和儿童等。从质量上看,目前的心理卫生服务存在许多问题,如精神药物处方使用不当、精神药物过于滥用等。Fox指出,心理学家获得处方权能够使公众在很大程度上获益,原因包括:心理学家是主要的药物评估研究者;许多疾病的症状都具有心理的或行为的性质;评估患者对药物的反应使心理学家更好地与非精神科医生合作;精神药理学可以解决许多心理问题。

另外,临床心理学以外的其他非处方权卫生健康服务行业纷纷提出处方权诉求,并在一定程度上以不同形式获得法定认可。为了维持临床心理学的职业市场份额,提升临床心理学的职业形象,充分实现临床心理学的社会价值,促进临床心理学更具活力地向前发展,处方权诉求成为学科发展的必然选择。为了更加适应消费者的需求,提供高质量的卫生服务,需要心理学家以及行为科学家积极地参与涉及卫生措施、药物使用、康复保健等临床决策、咨询等活动中去,观察消费者对药物和创伤的情绪、认知等心理反应。

3.培训机制的成熟

一项对伊利诺斯州临床心理学家的调查中,将近25%的接受调查的心理学家表示,他们对处方权的态度惟一的参考因素是培训模式。现在的问题是通过现有渠道获得额外的培训,还是建立一种新的培训模式和重新立法来保证心理学家的处方权实践。夏威夷参议院第1380号法案提出为那些有执照的心理学家建立额外的认证方法,要求完成不少于60学时的专门相关教学的本科或研究生课程培训,获得至少400小时的关于使用精神药物的受监督临床实践。接受这些培训的心理学家能够获得州心理学委员会(认证委员会)的授权,在有限的精神药剂范围内开药。新墨西哥州和路易斯安那州授权给受训的心理学家限制性的独立处方权。它们规定心理学家要想获得处方权,必须有心理学博士学位,有效的心理学家合法执照,至少5年作为卫生服务提供者经历,并且受到州法律或美国心理学会认证。具体的精神药理学培训课程包括至少450小时的教学训练,涉及5个核心领域:神经系统科学、临床药理学和精神药理学、生理学和病理生理学、物理和实验评估以及临床物理治疗学。

美国国防部的精神药物学示范工程一直以来是关于非医生处方权培训中被研究最多和受到最广泛评论的试验之一。第101-165号公法在1990年得到总统布什的签署。这个法律批准了为马里兰州贝赛斯达市的美国军队卫生服务大学的军事心理学家建立精神药理学的2年博士后培训课程。最初的精神药理学示范项目参与者经过一些化学的和生理化学的准备课程,然后完成了医学院第一学年的多数课程。第二年的全日制学习中,他们完成了核心基础科学的课程,继续精神药理学培训和临床工作。通过了两天的笔试和口试,他们第三年就可以在华特里德陆军医疗中心或者马尔科姆成长医疗中心从事受监督的临床工作。精神药理学示范项目课程经过重复迭代,将培训简化为一年的课程和一年的受监督的临床实践。

与国防部精神药理学示范项目同样权威的,是由美国心理学会提出的培训课程。1990年美国心理学会针对临床心理学家处方权培训问题,成立了特别工作小组。这个小组的核心目的在于探索和澄清心理学家精神药物处方权的必要性与可行性。在精神药物的疗效以及心理学家心理-社会干预和药物同时使用的价值基础之上,工作小组针对心理学人员接受精神药物学培训提出了三种层次水平。第一层次水平是基础的精神药物学教育,主要是精神药物学的生物学基础知识。包括脑机能的神经生物学、药物影响神经传递系统的细胞机制、常见精神药物的分类、如何正确使用以及滥用产生的后果。第二层次水平是合作实践,进入这个水平培训的心理学人员需要具有博士学位。培训的主要内容包括心理诊断学、病理生理学、治疗学、急诊处理、药物滥用处理、发展精神药物学。这些培训内容是为了保证心理学人员能够与具有处方权的医生有效合作。第三层次水平建立在前两个层次水平基础之上,是心理学家最终申请获得独立处方权资格的必备环节。训练者必须完成在临床评估和病理生理学方面80小时的有指导的实践,以及至少处理100位心理失调患者的400小时实践。心理学家的处方权是“有限”处方权,开具的药物限定在一定的范围之内。比如,安眠药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神障碍类药物、精神兴奋药、抗帕金森病药等。接受第三层次水平培训的心理学家需要熟悉上述药物的使用条件、范围、剂量。继美国心理学会成立的工作小组提出三种水平的培训之后,理事会随后又通过成立了第二个工作小组,专门研究和发展第一和第二水平的培训。

三、处方权诉求的弊端

Bascue和Zlotowski在1981年对143名心理学家的调查表明,58%的心理学家反对处方权, 36%支持,其余6%不置可否。Piotrowski和Lubin在1989年对美国心理学会第38分会健康心理学分会的270名心理学家的调查表明,61%反对处方权,30%支持,9%没有意见。Keith A. Baird在2007年进行的调查情况是,61.2%的心理学家支持处方权。可以说,无论是实际的调查还是理论上的争辩,都表明关于“心理学家处方权”尚存在不少反对意见。

1.动摇心理学的理论基础

作为职业活动的临床心理学核心工作就是将心理学的理论、原则、技术和方法应用到对行为的干预与改变,达到缓解和减少心理问题,保持心理健康的目的。历史地看,在精神药物面世及被广泛使用之前,精神病学与临床心理学一样重视使用心理治疗。但随着各种精神药物的不断出现与广泛使用,精神病学逐步抛弃精神分析的传统理论基础,转向接纳现代医学作为理论基础;逐步放弃心理治疗,转向把使用精神药物当作重要的治疗手段和措施。这些转变的一个重要原因在于,心理治疗通常需要进行较为繁琐的程序,而服用药物相比之下比较简单便捷,而且能够在较短时间里减轻或缓解症状。但是需要注意的是,服用药物更多是作为外在的力量短期性地发生作用,而不是由当事人主要通过内在地自身努力改变心理与行为,所产生的疗效往往并不持久。

从本质上说,争取处方权就是倾向和接受解释心理问题的生物学取向,即主要从生物学角度理解心理问题的机制以及解决心理问题的措施,而忽视从心理学理论、原则和技术等方面进行探究。这种趋势的后果极有可能使得临床心理学陷入过度医学化的境地,在观念上对心理问题的理解偏向生理基础,将生理干预手段当作应对心理问题的主要措施,难以实现临床心理学传统的学科目标,甚至将改变临床心理学的发展方向,使得自身特色和学科主体性受到严重影响。临床心理学家如果普遍地借助处方权而对服务对象广泛使用药物,那么极有可能使公众丧失对心理学的信赖,放弃选择心理学干预手段,转向求助于其他提供非药物服务的组织与人士。

虽然有些心理失调表现出比较明显的生理症状,但是药物并不是惟一的处理选择。人们往往误解药物手段比心理治疗更加有效、花费更少。而实际情况并非如此。事实上,很多情况下,接受心理学干预手段不仅经济上低廉,而且效果也明显。临床心理学更应该利用自身特有的技术和理论去研究日益多元的心理问题,寻找解决它们的办法。很多情形下,人们选择不同于生理医学和精神病学的心理学,就在于人们看到心理学与精神病学的差别,希望得到不开药物的心理治疗师的帮助。虽然社会潮流表现出对于药物的过度依赖,但是对于一些复杂问题在没有弄清楚其机理的情况下就寻求药物的快速解决,对临床心理学的理论创新和技术进步产生不利影响。

2.加剧行业间的冲突

临床心理学与精神病学一直以来关系密切,很多临床心理学的博士后实习就是在精神病诊治机构,接受精神病医师的指导下进行和完成的。更重要的是,心理疾病的诊断标准就是建立在精神病分类系统的基础之上。目前普遍使用的是,美国精神病学会修订的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-IV-R)。由于事实上的临床心理学与精神病学在范围、职能等方面过于重叠,这种“你中有我、我中有你”的状况造成在职业实践当中两者存在难以调和的矛盾。

美国精神病学会强烈反对心理学家拥有处方权,认为获得法定处方权的最低门槛必须是医学院的毕业生。体现精神病学学科自主性的重要特征就是精神病学具有法定处方权的资格,而心理学却没有。也就是说,心理学家与精神病学家的一个重要区别表现在:精神病学家可以开具处方药物,而心理学家没有这个权利。虽然不能忽视心理障碍的生物学原因,但心理学家更主要的是要探索新的理论和原则应用到心理问题的解决。心理学与精神病学二者的历史传统、哲学基础和治疗理念差别明显,心理学没有必要简单效仿精神病学,提出处方权诉求。相反如果临床心理学家具有处方权之后,其方式、任务和责任同精神病学家极为相似,这样不仅在学科层面而且在职业实践上,心理学与精神病学的界限模糊,甚至重合。一个不可避免的后果就是心理学将渗透甚至占据原本属于精神病学的职业领域,对精神病学产生严重影响。

临床心理学处方权诉求涉及到不同学科、不同行业的发展、竞争和经济利益,可能引发社会性纷争,甚至造成心理学家内部队伍的人员分裂,导致有处方权心理学家同无处方权心理学家之间的对立与敌意。根据Hanson等人的观点,在推动心理学获得处方权运动中,最初倡议以及一直关注的主要人员往往是行业部门的从业者,并非学院派的心理学家,而且学院派的心理学家对处方权培训模式几乎不认同。另外,尽管有学术组织反对心理学家处方权政策,但美国心理学会和一些州的心理学会坚持在立法的层面上推进心理学家处方权政策。这样心理学家处方权问题由学术问题演变为某种意义上的法律问题,不再限于在专业领域内部进行学术辩论,而转移到州一级的立法机构进行法律探讨。所带来的现实影响就是在社会公众面前心理学呈现出一种分裂的状态。

3.增加职业风险

尽管美国心理学会对心理学人员接受精神药物学提出了三种层次水平的培训模式,也认识到对执业心理学家进行处方权的再培训需要认真考虑甄别标准,特别是要求具有必要的科学知识背景。但在实际人才培养与教育当中会出现两方面的弊端。一方面,临床心理学教学重心是培养心理治疗及咨询方面的专业人才,而处方权培训极可能冲击专业的临床心理学教学,使自然科学知识以及医学方面的内容受到以往未有过的重视,而心理治疗、行为改变、心理评估等传统主题却被淡化,以致教学重心发生偏移,使得在医学方面的知识的学习时间增加,而在心理学理论、原则、方法和技术等方面的学习时间减少。另一方面,对心理学的教学而言,学生在自然科学知识以及医学方面的内容的教学效果往往低于医学类特别是精神病学专业的学生。

与医学、法学等学科单一学位体系(医学博士、法学博士)相比,心理学学位种类多元,有哲学博士学位(Ph.D.)、教育学博士学位(Ed.D.)和心理学博士学位(Psy.D.),“与其他得到广泛接受的行业如法律和医学专业相比,心理学发展出了一系列复杂的学位。例如,医学执业者(内科医生)有标准的培训和惟一的学位(医学博士),而心理学执业者的不同机构和项目的训练具有不同的性质。公众甚至某些从业者都很难理解,为什么有些心理学家是哲学博士学位,有些是教育学博士学位,有些是心理学博士学位。”由于学位种类的差异,所接受的教育内容和学位标准不同。心理学博士学位面向实践人员,而哲学博士学位面向研究人员,两种学位的差异导致接受的心理学训练存在差异。但美国心理学会提出的处方权三级培训模式当中对博士学位的要求并不明确,很可能将影响处方权培训的质量。

开药需要人体生理、医学和相关领域的知识,还需要临床训练的技能,但是心理学家培训中涉及到这些的内容是有限的,所以如果就这样允许心理学家开药,将增加临床心理学家在执业过程中的医疗事故和遭受法律诉讼的风险。增加额外的培训就可以弥补这些不足吗?怎样的培训是足够的?有人将美国心理学会的培训称为“abbreviated training”——简短的培训,隐含的意思也就是只有本科和研究生都是医学出身的人经历的培训和学习才是完整的足够的,其他形式的都是缩减过的,不充足的,所以心理学家就算经过额外的培训也难以赶上其他的开药者。

另外,虽然处方权培训模式进行了大量探索,人们也认识到培训模式的重要性。“临床心理学课程和培训不进行大的变革,心理学家将不会被赋予处方权”。但是,处方权培训需要扩展许多心理学知识之外的内容,延长受教育年限,增加参加者的教育成本。经济上看,赋予心理学家处方权并不能够减轻患者的经济负担,如果把所有花费算上,培训心理学家处方权成本很高,这些支出最终会转嫁到患者身上,增加患者的经济负担。

四、总结

心理学家处方权诉求支持者的立场非常坚定,以DeLeon,P.H.为代表的心理学家在20世纪80年代末就坚信“心理学寻求并取得精神药物处方权是毫无疑问的”。但是需要清醒认识到的是,心理学家处方权诉求反映了不少深层次问题,不仅涉及心理学和相关学科的关系问题,而且还涉及到法律、伦理、医疗管理、资质认证等诸多方面,可能会带来许多不确定的后果。

首先,心理学的处方权诉求涉及心理学内部的争论,更涉及到对心理学如何认识自身的问题。一方面,心理学对于心理疾病的机制及康复从人格、环境、发展等多方面积累并深化了较为丰富的知识基础,心理学在健康服务实践中生成的经验、灵感和理论基础也渗透到医学、护理学等领域。心理学家提供健康咨询与服务的定位与作用比较清晰,从整个心理疾病的治疗领域看,心理咨询和心理治疗的传统作用不可否认。但另一方面,心理学的传统取向和重要性确实受到冲击和挑战。临床心理学家的职业作用呈现弱化趋势,Olfson,Marcus,& Pincus在1999年进行的一项调查显示,“1985年来心理健康服务机构的88.7%的患者是针对心理治疗,到1995年这个数字下降至78.7%,来访时间也从平均50分钟,减少至15分钟”。心理疾病的生物病原学模式日益突出,精神药物治疗心理疾病的比重增长迅速。这种状况实质上反映了对心理疾病“身心观”的重大转变,身心二元论取向从强调非物质的心灵转向物质的身体。而这背后更关键的问题是,处方权问题并不简单只是把生物学取向评估及处理手段引进心理学,而极有可能因为坚持生物医学模式,忽视心理学模式,使得心理学形象发生改变,甚至引起心理学不可逆转的本质改变,否定甚至推翻心理学传统的理论基础。不可否认,精神药物学是当代应对心理疾病的一支重要力量,但是安全、有效地掌握药物的使用需要经过严格的科学训练,需要掌握全面的人体生理学、药理学等多方面医学知识,临床心理学的知识体系尚难以满足这种要求。而为了弥补这种缺陷,进行临床心理学教育模式的革新,比如心理学家应该在什么时候、以什么方式接受处方权训练或者处方权认证,心理学教育机构如何进行自身改革,包括课程设置、师资配备等都将是长期并充满挑战的课题。

其次,心理学家的处方权问题,涉及到心理学与精神病学、护理学等医学学科的关系,作为卫生健康服务的提供者,临床心理学和精神病学、护理学行业间的竞争不可避免。实际上,在心理学家极力进行处方权诉求之前,临床心理学和精神病学的关系就已经很紧张,处方权诉求势必进一步引发行业之间的对立与冲突。Robiner等人的研究发现,与其他背景的心理学家相比,工作在医疗环境或医学院的心理学家对心理学家处方权表现出更少的支持。分析背后的原因,主要是心理学与精神病学、护理学等医学学科有着相似的目标,即保障人的健康、促进人的幸福。但在为实现这些目标而依托的理论基础、概念范畴、核心原则和技术程序等方面,心理学与它们存在较大区别。同样,在对心理问题的病原学因素探究上,心理学取向与医学取向侧重点亦截然不同。精神病学、护理学的历史传统、知识体系、教育模式、职业实践等为处方权提供了充分的基础。而在这点上心理学与精神病学、护理学有着重大的差异,心理学的属性与处方权的医学本质二者并不具备“天然”的吻合。因而与单纯追求心理学家的处方权相比,心理学家与精神病学家及其他医务人员的合作更加有利。合作的价值不仅体现在,各个方面能够充分展现学科的优势与特长,而且对于心理学家来说,也避免了对复杂病例使用处方权可能带来的巨大医疗风险。

第三,卫生健康行业从业人员种类多元,各自为政、各为其利。心理学家追求处方权的社会背景复杂,经济利益是一个重要的方面。精神药物在全球药物市场占据越来越多的份额,每年有逾百种精神药物在研发当中,2001年精神药物的研究与开发耗费高达860亿美元。出于商业利益,制药行业为那些坚持精神药物学取向的临床心理学家“慷慨”解囊,出资赞助他们进行学术研讨和各方游说,并为他们提供越来越多的研究和教育基金。在这种情况下,心理学家必须要保持清醒的头脑,坚持学术信念、坚守学术目标,从临床心理学的学科利益和职业发展出发,真实地提出临床心理学的发展方向、路径和策略。

最后,基于中国目前的国情和现实,对中国临床心理学界来说,处方权诉求似乎还是比较“遥远”的事情,不会在近期出现在议程上。但是,随着中国经济的发展、社会的变迁,可以预见中国临床心理学家的处方权诉求必将出现。显然,学术界需要在理论论证、教育体系、资格认证、法律保障、伦理准则、学科合作等诸多方面作好准备。

注释

①Fox,R.E.,Deleon,P.H,Newman R,Sammons M.T,Dunivin D.L,&Baker D.C.“Prescriptive authority and psychology:A status report.”A merican Psychologist (2009):64.

②DeLeon,P.H.,Sammons,M.T.&Sexton,J.L.“Focusing on Society's Real needs:Responsibility and prescription privileges?”A merican Psychologist(1995):50.

③DeNelsky,G.Y.“Prescription privileges for psychologists:The case against.”Prof essional Psychology: Research and Practice(1991):22.

④Brentar,J.,&McNamara,J.R.“Prescription privileges for psychology:the next step in its evolution as a profession.”Prof essional Psychology:Research and Practice (1991):22.

⑤Burns,S.M.,DeLeon,P.H.,Chemtob,C.M., Welch,B.L.,&Samuels,K.M.“Psychotropic medication: Anewtechniqueforpsychology?”Psychotherapy (1988):25.

⑥Gutierrez,P.M,&Silk,K.R.“Prescription privileges for psychologists:A review of the psychological literature.”Prof essional Psychology:Research andPractice (1998)29.

⑦Lavoie,K.,&Barone,S.“Prescription privileges for psychologists:A comprehensive review and critical analysis of current issues and controversies.”CNS Drugs(2006):20.

⑧Walker,K.“An ethical dilemma:Clinical psychologists prescribing psychotropic medications.”Issues in Mental Health N ursing(2002):23.

⑨Fox,R.E.“Presctiption privileges:Their implications for the practice of psychology.”Psychotherapy(1998):25.

⑩Frank,R.G.“Prescription privileges for psychologists:Now is the time.”Physical Medicine and Rehabilitation:State of the A rt Reviews(1992):6.

&Hagglund,K.J.“Involving the future:The need to consider the views of psychologists-in-training regarding prescription privileges for psychologists.”Prof essional Psychology:Research and Practice(1999):30.

责任编辑 曾新

2010-04-25

教育部人文社会科学一般项目“生态文明与环境友好型社会的心理学研究”(08JCXLX006);吉林大学哲学社会科学研究基本科研项目“现象学的心理学贡献”(2008JC001)