原发性肝癌患者实施连硬复合全麻手术的护理配合

张英梅 王合梅

原发性肝癌(肝癌)是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率尚有增高的趋势。本病发生于任何年龄，以40～49岁最多，多见于男性，男女之比为2∶1～5∶1［1］。目前，各种治疗手段中，手术切除是唯一可能取得长期生存机会的治疗方法［2］。但是对于肝癌切除患者，无论是手术操作还是麻醉过程，都会对肝功能产生不同程度影响，进而影响到疾病愈后和患者的生存率。肝癌手术选用连硬加气管插管全身麻醉，这一复合全麻具有全身干扰少，且术野暴露充分与肌肉松弛良好的特点，全身麻醉药物用量少，使肝血流的影响明显减少，连硬导管还可留作术后硬膜外自控镇痛(PCEA)［3］。由于对手术患者采用两种麻醉方法，所以对手术室护士的围手术期护理提出了更高的要求，在手术中应根据手术及麻醉的特点进行配合与护理，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 选择我院2009年2至8月肝癌患者60例，男48例，女12例;年龄32～68岁，平均年龄54岁。查体无任何症状2例，其余58例均有不同程度的肝区持续性钝痛，乏力，营养不良等症状。术前对患者的全身状况及麻醉耐受力进行全面评估，美国醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。麻醉选用连硬复合全麻。根据患者肝硬化的程度，肿瘤的部位、大小等决定不同的术式，其中左半肝切除4例，右半肝切除2例，其余均为肝叶或肝段切除。

1．2 麻醉方法 患者入室后监测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度，心电图，麻醉医师于 T8～9行硬膜外穿刺置管，试验量用1．6%利多卡因5 ml，5 min后，测试平面确定出现平面且无全脊麻后，静脉依次注入芬太尼 0．02 μg/kg、异丙酚 1．5 ～2 mg/kg、注射用顺苯磺酸阿曲库铵0．15 mg/kg诱导，气管内插管，而后接麻醉呼吸机行机械呼吸并吸入异氟醚及静脉持续泵入瑞芬太尼(0．5 ～2)μg·kg－1·min－1维持麻醉，以阿曲库铵0．3 mg/kg维持肌松，每隔1 h于硬膜外注入0．25%罗哌卡因5 ml。

1．3 结果 手术平均时间2．5 h，患者苏醒顺利，未出现躁动、苏醒延迟等并发症，术后PCEA镇痛效果良好，患者恢复顺利。

2 护理

2．1 麻醉前的准备 麻醉前的准备主要是为了了解麻醉方法，安抚患者，消除或减轻患者对麻醉与手术产生的恐惧和紧张心理，以减少麻醉并发症，利于麻醉的诱导与维持，减少麻醉意外的发生［4］。

2．1．1 心理护理:巡回护士术前1 d到病房进行访视，了解病情及患者的精神状态。患者入院初期主要盼望早日手术，当手术日期确定之后即出现紧张、焦虑和恐惧情绪，此负性情绪在术前晚达到高峰［5］，不同情绪的心理波动可使患者情绪激动或彻夜难眠，导致中枢或交感神经活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中术后容易出现休克。患者的心理护理从关爱、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当解释手术及麻醉的目的与方法，可能出现的问题以及如何配合治疗。鼓励患者和家属提出问题，针对存在的顾虑和疑问进行耐心交谈，以解除或减轻患者的思想顾虑和焦虑情绪，过度紧张不能自拔的患者，晚间可给适量的镇静药。建立良好的护患关系，取得患者的合作与信任，可使麻醉医师顺利进行麻醉，提高围手术期麻醉的安全。

2．1．2 术前教育:告知患者术前12 h开始禁食水，以保证胃彻底排空，防止术中或术后发生反流，呕吐，避免误吸或窒息等意外;检查患者有无活动假牙，嘱其进手术室前要摘下，以防麻醉时脱落，甚至被误入气管或嵌顿于食管;指导患者做好口腔卫生，早晚刷牙，防止呼吸道的一般细菌带入下呼吸道，在患者抵抗力下降时引起肺部感染;检查患者手术及麻醉穿刺点附近的皮肤是否完整，有无皮肤病，有无感染，检查有无脊柱的畸形;嘱患者洗澡清洁皮肤，减少术后感染的危险，注意保暖不要感冒。

2．1．3 适应行为训练:指导患者进行放松训练(深呼吸法，叹气法，沉思法等)，调节和减轻压力，使患者达到安静状态，有很好的抗应激效果。指导患者进行胸、腹式呼吸，咳嗽，咳痰，翻身，床上大小便的练习。吸烟患者术前24～48 h戒烟，可降低碳氧血红蛋白含量，促进组织氧的输送，麻醉前加强自主呼吸的锻炼，叩胸或做雾化吸入，有助于分泌物排出，增加肺容量。帮助患者进行硬膜外穿刺体位的练习，指导患者侧卧位，俯首抱膝，使腰背部向后弓成弧行，棘突间隙张开便于穿刺。

2．2 术中麻醉护理配合 患者入室前调整好手术间的温度及湿度，热情接待患者，进行必要的查对，继续心理支持，减少患者不必要的暴露，保护患者的自尊心。协助医师连接血压、心电和血氧监测，连接吸引装置保证吸引通畅，检查麻醉及手术用物是否齐全，提前配好有效浓度的各种急救药品，贴好明确标签。

2．2．1 连续硬膜外阻滞的护理:硬膜外阻滞是将局麻药注入硬脊膜外腔，使脊神经根产生暂时的麻痹［6］。硬膜外阻滞一旦发生全脊麻，常导致呼吸循环骤停，因此在麻醉前要备好气管插管器械，给氧装置以及急救药品。麻醉医师备一次性硬膜外穿刺包，巡回护士协助打包并准备消毒液和局麻药，穿刺前须严格皮肤消毒，医师带无菌手套，严格无菌操作，预防感染引发硬膜外脓肿。协助患者摆放麻醉体位，并在床旁照看，防止坠床，鼓励患者放松，配合医师的操作。打局麻药，穿刺，置管时要提前告诉患者，并嘱患者如有不适请说明不可随意改变体位。穿刺时要密切观察患者的面色、表情、呼吸等变化，发现异常及时报告。穿刺置管成功，擦净穿刺部位皮肤的消毒液及血渍，粘贴固定导管的位置，防止移动，滑脱，折断。协助患者恢复仰卧位，约束带固定患者防止坠床。硬膜外导管注入1．6%利多卡因5 ml作为试验量，5 min后，针刺皮肤测痛测试麻醉平面，排除全脊麻征象后，分次追加局麻药达到手术要求范围。为预防硬膜外阻滞的局麻药误入蛛网膜下腔导致阻滞平面异常升高或全脊麻，以及穿刺误入血管内引起的局麻药毒性反应，导致呼吸循环骤停，麻醉前一定要建立静脉通道，保证意外情况下液体能及时输入，保证有通畅的抢救用药通路。

2．2．2 全麻经口气管插管的护理配合:协助医师检查麻醉呼吸机，监测仪，准备麻醉面罩，贮气囊，呼吸螺纹管，接头等麻醉用物;准备全麻用药及合适型号的气管插管(经口气管导管成年男性一般选择 8．0 ～9．0，女性选择 7．0 ～8．0 的导管)，用润滑剂润滑导管前端，防止声门、气管黏膜擦伤;检查喉镜电珠是否明亮;吸引器连接吸痰管，检查吸引是否通畅;备好导管芯，牙垫，插管钳。麻醉前应关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静，再次检查活动假牙是否取出，如有松动的牙齿可用丝线系好，防止脱落引发意外。协助静脉给药，进行静脉快速诱导，诱导期用药剂量大，机体状态的变化及麻醉药对心血管的作用影响剧烈，易出现躁动，喉痉挛等并发症，巡回护士要在床旁看护，密切观察患者血压，脉搏，血氧的变化。肌松药后，患者自主呼吸消失，插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流使环咽括约肌开放，使胃迅速涨气［7］，为预防反流引起误吸和吸入性肺炎，护士用手掌压住胃部，并及时吸引胃管，消除胃部积存的大量空气和胃液。体胖，颈短或喉结过高的患者，声门暴露不良，护士可按压喉结部位，有助看清声门，根据患者的性别、年龄、气管的粗细，选择合适型号导管，及时协助医师清除口咽分泌物，观察患者有无通气困难，听双肺呼吸音，监测血氧饱和度，积极主动配合麻醉医师，尽量缩短插管时间，减少患者的痛苦，保证插管顺利进行［8］。插管成功连接麻醉呼吸机，胶布妥善固定导管及牙垫，检查导管是否通畅，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不超过20 s。如遇困难插管，氟美松5～10 mg入壶，预防反复插管刺激喉头引起创伤性水肿。

2．2．3 严密观察，密切配合，严格记录出入量:麻醉成功，配置肝素盐水，协助医师颈内静脉穿刺，建立右颈内静脉双腔通路，监测中心静脉压;协助有创动脉穿刺连接动脉监测。术中及时给药，熟练使用输液泵。①肝癌手术术中血流动力学及液体平衡常波动显著，所以对这些患者应有充分的术前准备和良好的术中监测，护士要熟练掌握各种监测数值，术中密切关注血压，心率及氧饱和度的变化和皮肤颜色的变化［9］，至少5 min测1次动脉血压和心率，及时发现异常，协助医师做出处理。②患者术前由于禁食的影响，往往处于循环容量欠缺的状态，因此麻醉诱导前后30 min内应输入平衡液500～800 ml，确保麻醉诱导期间输入无其它溶质(如抗生素)的平衡液，以防过敏反应引起的循环变化被诱导时的变化所掩盖，确保诱导期循环的稳定。③肝癌手术创伤大，患者肝功能较差，术中易出血。保持通畅的液路，准确记录出入量是巡回护士基本的职责，医师根据术中失血情况，患者的血压及尿量，及时补充晶体、胶体液，必要时输血。血容量易受失血和大血管阻断与放松的影响，护士要特别记录阻断肝门的时间，阻断肝门前后的血压及尿量，维持尿量在30～50 ml/h。术中良好的循环管理，平稳的血流动力状态，充分的组织灌注，是术后患者迅速康复的重要保证。④麻醉中体温的保持恒定对手术成功至关重要。体温易受外界环境的影响，体温下降后，全身麻醉时麻醉程度易加深，使麻醉苏醒时间延迟，术后肺部并发症易增加［10］。为防止体温下降，将室温保持在23～25℃［11］，术中用到的各种液体，包括输液，冲洗液，血液都先加热到37℃左右才用［12］，除手术区外，身体其它部位注意覆盖衣物及毛毯减少散热，使体温保持在正常范围。

2．2．4 麻醉恢复期的护理配合:肝癌手术结束前要维持稳定的麻醉，不要过早让患者苏醒，术毕打好腹带再减浅麻醉，防止咳嗽躁动引起伤口裂开。当患者的呼吸通气量，咳嗽，吞咽反射恢复正常，呼唤能应时，方可拔管。协助医师吸痰拔管，将患者头偏向一侧防止分泌物误吸，同时密切观察呼吸道是否通畅，皮肤粘膜色泽是否红润，脉搏、血压是否平稳，彻底吸净气管及口鼻分泌物，预防呛咳或喉痉挛，面罩吸氧，预防低氧血症。拔管后密切观察患者的呼吸频率，幅度及氧饱和度5～10 min，一切正常方可将患者护送至病房。硬膜外复合全麻，患者苏醒尤为有利，因为联合麻醉减少了全麻药的用量，使患者术毕清醒速度明显加快;硬膜外阻滞的良好镇痛作用，使患者苏醒阶段更加舒适，苏醒质量提高，且硬膜外阻滞阻断了应激反应所必要的神经，保护患者心脏功能，避免苏醒期高血压和心动过速的发生［7］。

3 讨论

麻醉的临床目标即是为患者提供心理和身体的保护，使其免受手术伤害性刺激引起的不良反应，对待这些反应需要术前，术后的镇静，镇痛和术中适当和完善的麻醉。硬膜外复合全麻应用于肝癌切除，可减轻术中应激反应，提高肝癌切除患者肝血供和氧供，降低术中肝脏缺血性损害，从而起到保护肝功能，改善患者预后的作用。肝癌切除手术由手术室，麻醉科和肝胆外科共同完成，要求手术室护士不但具有基础配合技巧，还应具备熟练的麻醉，肝胆外科配合技巧，及时准确的实施护理措施，从而保证麻醉成功，手术顺利，减少并发症的发生。

1 韩硬海，李树桐主编．临床肝脏病学．第1版．济南:山东科学出版社，2004．477．

2 严仲瑜，万远廉主编．消化道肿瘤外科学．第1版．北京:北京大学医学出版社，2003．452．

3 孙大金，杭燕南主编．实用临床麻醉学．第1版．北京:中国医药科技出版社，2001．810．

4 魏革，刘苏君主编．手术室护理学．第1版．北京:人民卫生出版社，2003．173．

5 周郁秋主编．护理心理学．第2版．北京:人民卫生出版社，2006．154-156．

6 艾登斌主编．简明麻醉学．第1版．北京:人民卫生出版社，2004．271-272．

7 庄心良，曾因明，陈伯銮主编．现代麻醉学．第3版．北京:人民卫生出版社，2003．1011-1013．

8 王静，王立，刘美霞．口腔颌面手术中潜在危险因素及护理对策．护理实践与研究，2008，5:84-85．

9 姚燕婷，王昱洁，刘名荃．全麻控制性低血压行鼻内镜手术的护理．中国实用护理杂志，2006，22:50-51．

10 先世醇．小儿漏斗胸85例手术配合体会．护理实践与研究，2008，5:85-86．

11 董凤歧总主编．现代护理基础与临床/手术室．第1版．北京:中国科学技术出版社，2008．84．

12 赵军梅，耿淑琴，陶仁海．整体护理在小儿手术中的应用．河北医药，2009，31:2513-2514．