改良式B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中难治性产后出血临床分析

陶淑艳

产后出血是产科常见并发症，严重的产后出血常导致子宫切除甚至产妇死亡，及时有效地处理产后出血是减少因产后出血导致的子宫切除及降低孕产妇病死率的关键［1］。近年来对于产后出血的处理方面，要求降低子宫切除率以保持器官完整性。对于产后出血，既往是在应用宫缩剂无效情况下采用:宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、高选择性动脉栓塞以及子宫切除等。但上述方法操作复杂、效果不佳，甚或使患者丧失生育功能。我院在剖宫产术中采用改良式B-Lynch缝合技术，治疗难治性产后出血，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2004年5月至2009年5月剖宫产术中出现的难治性产后出血患者9例，年龄22～40岁;孕周35～41周;初产妇3例，经产妇6例。手术指征:产程异常2例，胎盘早剥1例，疤痕子宫1例，头盆不称1例，重度子痫前期1例，前置胎盘1例，双胎妊娠2例。其中胎盘粘连2例，徒手剥离胎盘后，粘连部位出血合并宫缩乏力，胎盘早剥中子宫卒中合并子宫收缩乏力。剖宫产均为腹壁横切口子宫下段剖宫产术。麻醉方式:连续硬膜外麻醉或者腰麻;出血情况为胎盘娩出后即出血不止，子宫呈“布袋样”，不收缩，应用缩宫素，按摩子宫，舌下含服米索前列醇，出血部位“8”字缝扎、子宫动脉上行支结扎等治疗无效后，采用改良式B-Lynch缝合技术缝合子宫。

1．2 手术方法 将子宫挽出腹腔，双手纵向挤压子宫，观察出血情况，如果加压后出血基本停止，则成功可能性大。手术步骤:下推膀胱腹膜返折，进一步暴露子宫下段。用1号进口可吸收线先从右侧子宫切口下缘2～3 cm、子宫内侧3 cm处进针(外留线10 cm左右)入宫腔，自右侧切口上缘2～3 cm、子宫内侧4 cm处出针，出针后在子宫前壁右侧子宫体中部由下向上垂直褥式缝合浆肌层1针，出针后，缝线距宫角3～4 cm处绕过宫底达子宫后壁，于子宫右后壁与前壁相对应的部位由上向下褥式缝合1针(仍为浆肌层，不穿透黏膜层);出针后拉向子宫右侧骶骨韧带的上方，相当于子宫切口的部位，自右向左、自外向内斜行进针入宫腔，再由左侧相对应的部位出针，向上牵拉缝合线，以逆行方向相同手法缝合子宫的左半部分(与右侧对称缝合)，缝合线最终在子宫切口下缘2 cm、子宫内侧3 cm处出针，两根缝线水平交叉打结。打结时要缓慢、逐渐拉紧缝线的首尾部，助手双手纵向挤压子宫后再打结。观察无明显出血后缝合子宫切口，观察患者生命体征平稳后关腹。

1．3 疗效判定 (1)有效:阴道出血≤50 ml/h，子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常;(2)无效:阴道出血量＞50 ml/h，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量＜30 ml/h或无尿。阴道出血计算方法:用棉纺会阴垫置于产妇臀下，收集阴道出血量(事先称好会阴垫的重量)，分别称每个带血会阴垫的重量，减去会阴垫本身的重量，即为阴道出血量。然后按照1987年全国产后防治协作组制定的方法，按血液相对密度1．05换算成毫升数［2］。

2 结果

9例剖宫产术中出现的难治性产后出血患者经改良式B-Lynch缝合术治疗均有效，术中术后无再次出血或者因为血液循环不良而行子宫切除的，无并发症发生，均痊愈出院;出血量800～2 000 ml，输血800～1 200 ml，出院患者随访，子宫复旧无异常，月经恢复在产后3～12个月，其中有1例再次妊娠行人工流产术。

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml，是分娩期严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，发生率占分娩总数的2% ～3%，80%以上发生在产后24 h内［1］。剖宫产出血量大于阴道分娩，随着剖宫产率的逐年上升，产后出血率也明显上升，成为我们必须面对的一个严重问题。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占90%［1］，胎盘因素也因胎盘剥离面出血而影响子宫收缩，难以有效止血。9例患者中，2例胎盘粘连和1例前置胎盘患者均为胎盘剥离面出血，加之合并子宫收缩乏力导致产后出血;另外6例为宫缩乏力性产后出血，经过应用缩宫素、舌下含服米索前列醇、按摩子宫、出血部位“8”字缝扎、子宫动脉上行支结扎等治疗无效。按照既往的处理方法，只有采用子宫切除以达到止血目的，但使患者失去了生育机能。我院试行改良式BLynch缝合术缝合子宫，效果显著。

1997年B-Lynch等［3］报道5例剖宫产术中出血患者，采用命名为B-Lynch术的缝合方法治疗宫缩乏力性产后出血，效果显著。其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫壁弓状血管被有效挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成而达到止血目的;同时由于子宫缺血刺激子宫进一步收缩，使血窦关闭而止血。缝合方法只是自子宫切口下缘2～3 cm、子宫内侧3 cm处进针入宫腔，自右侧切口上缘2～3 cm、子宫内侧4 cm处出针，然后缝线距宫角3～4 cm处垂直绕过宫底达子宫后壁，与前壁相对应位置进针入宫腔横向至子宫左侧与右侧相对应部位出针，缝线垂直向上绕过左侧宫底达前壁，于前壁切口上缘、与右侧相对应部位进针，切口下缘出针，助手双手纵向加压宫体、术者拉紧缝合线并结扎，观察子宫无明显出血，缝合子宫切口。后有学者对B-Lynch缝合术进行了改良，即将跨越子宫前后壁的缝线改为在子宫浆肌层褥式缝合，消除了子宫缩复后缝线从宫体上滑脱误伤肠管的可能。我院采用该法治疗9例剖宫产术中难治性产后出血患者，均取得满意效果，缝合线采用进口可吸收线，进一步降低了缝线对肠管、大网膜可能造成的伤害，骆亚平等［4］报道，应用改良B-Lynch缝合术治疗18例宫缩乏力性产后出血，前6例出血量达650～2 300 ml后才行BLynch缝合术，输血量为400～2 000 ml;另12例经一般处理无效后，出血量400～1 200 ml时即行B-Lynch缝合术，输血量明显减少，为400 ～800 ml。2002 年 El-Hamamy［5］提出，在产后出血高危孕妇中预防性应用B-Lynch缝合术，但之前必须做到知情同意。该手术方法同样适用于阴道分娩时宫缩乏力性产后出血的患者。

以往对于保守治疗失败患者，急诊行子宫切除或者次全子宫切除为最有效方法，但使患者失去生育机能。改良B-Lynch缝合术操作简单，无需特殊器械和手术技巧，成功率高，止血迅速可靠，如及时实施可减少失血及避免子宫切除，此法未发现术后并发症，对于子宫收缩乏力性出血及胎盘剥离面出血均为有效的外科止血方法。

1 曹泽义主编．中华妇产科学．第2版．北京:人民卫生出版社，2005．841-847，847-852．

2 全国产后出血防治协作组．中国妇女产时产后24小时内失血量调查．中华妇产科杂志，1987，22:316-319．

3 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al．The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?Five cases reported．Br J Obstet Gynecol，1997，104:372-375．

4 骆亚平，李国选，户瑞丽．改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用．实用妇产科杂志，2006，22:559-560．

5 El-Hamamy E，B-Lynch C．A worldwide review of the use of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe postpartum haemorrhage．J Obstet Gynecol，2005，25:143-149．