原发性骨质疏松症中医药治疗概况

李雪靖 郭鸿

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加及骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。POP包括女性绝经后骨质疏松(1型)和老年退行性骨质疏松(2型)。一般认为绝经后骨质疏松主要原因为雌激素缺乏，骨质形成正常而吸收增多，致高转换性骨质疏松。老年性骨质疏松则以骨质形成减少为主，或因年老致脏器功能衰退形成。目前，随着社会老龄化的到来，骨质疏松已成为全世界广泛关注的问题，据统计全球约有2亿人口患骨质疏松症(OP)，骨质疏松药物的治疗原则主要为抑制骨吸收，促进骨形成，因此西医一般给予钙剂、二磷酸盐、性激素、降钙素、氟化物等治疗，由于西药存在一些诸如疗效不确切、价格较高、不良反应较大等特点，所以近几年国家大力发展中医药对本病的治疗，目前也取得了一定进展，综述如下。

1 骨质疏松的病因病机

祖国医学中并无“骨质疏松症”的病名，根据骨质疏松在临床上表现的全身或腰背疼痛，易发生骨折，驼背等症状，一般将其归入中医“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”的范畴。“内经”始云“肾脂枯不长”为骨痹，“骨枯而髓减”为骨痿。中医认为本病多由先天禀赋不足，后天调养失宜，久病失治，年老体衰，用药失当引发，其发病机制主要为肾虚、脾虚及血瘀［1］。

1．1 肾虚是OP的主要病因 历代医家认为肾虚是形成骨质疏松的主要原因。肾为先天之本，主骨生髓，骨之劲强与脆弱是肾之精气盛衰的重要表现之一。肾中精气充盈则骨髓生化有源，骨得髓养则强健有力;反之，肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨骼就会发生骨质疏松。如“素问·痿论篇”云:“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”现代研究表明，肾虚患者下丘脑-垂体性腺轴功能减退，性激素水平下降，进而引起成骨功能下降，使单位体积内骨组织含量减少，发生骨质疏松。补肾中药可抑制或纠正下丘脑-垂体-性腺轴功能减退或紊乱的发生，增加成骨细胞的活性和数量，从而改善骨质疏松［2］。

1．2 脾虚是OP的重要病机 脾胃为后天之本，气血生化之源，先天赖后天之滋养，若脾胃虚衰，则肾失所养，脾与肾，在生理上是后天与先天的关系，二者相互资助，相互促进，脾虚在一定条件下也可引起肾虚，肾虚也可最终导致脾虚。脾可主百骸，化生气、血、精、液以荣润骨骼。“明医杂著·医论·丹溪论病不出于气血痰郁”中言:“土旺于四时，善哉乎万物，人得土以养百骸，身失以枯四肢”，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，从而使骨髓失养，骨痿不用。中医历有“治痿独取阳明”之说，倡导健脾益气治疗骨质疏松。脾胃虚弱可以影响胃肠对钙磷等微量元素、蛋白质及氨基酸等营养物质的吸收。现代研究表明，血清骨化三醇水平降低或肠道对其敏感性减弱时，会引起肠道钙离子吸收下降，而健脾养胃药可以促进骨化三醇生成［2］，使钙离子吸收增加，改善骨质疏松。

1．3 血瘀是OP的促进因素 血瘀为本病之标，肾虚血必瘀，肾精所化之气为脏腑经脉功能原动力，肾阴肾阳均以肾中精气为其物质基础，若肾中精气不足，则气血生化乏源，气虚则血运无力，渐可致瘀，其临床主要表现之一是疼痛。“读医随笔·承制生化论”云:“气血不足以推血，则血必有瘀。”瘀血一旦形成，经脉不畅，不通则痛，产生疼痛症状，而且使水谷精微得不到布散，使骨骼失养，脆性增加，发生骨痿。有学者发现，雌激素水平下降，患者的血液流变学出现粘、浓、凝聚状态，而雌激素水平和1型原发性骨质疏松症的发生关系密切。血瘀征象在骨质疏松症表现明显，本病患者临床脉诊多见弦细脉，往往有舌下脉络曲张，舌质紫暗有瘀斑，牙龈暗红，皮肤粘膜瘀斑等，充分体现了血瘀之病理特征。由此可见，血瘀是OP病因病机的一部分。骨质疏松病位在骨，主要病机以虚为本，以瘀为标，虚为肾、脾、胃等脏腑之虚，瘀乃气血紊乱、瘀阻脉络。治疗以补肾为主，宜采取补肾健脾，活血化瘀的方法。

2 骨质疏松的单味中药防治

2．1 淫羊藿 淫羊藿是一味传统的补肾中药，其性温，味辛、甘，归肝、肾经，能温肾壮阳，强筋骨，祛风湿。《本草纲目》称之有“益精气，强筋骨，补腰膝”作用。李东晓等［3］报道淫羊藿可促进体外培养鼠颅骨细胞的分化增值，促进成骨细胞mRNA表达，发现其代谢产物及其诱生物是治疗骨质疏松的直接物质基础。濮祖茂等［4］报道淫羊藿总黄酮能对抗大鼠卵巢切除后引起的骨质疏松，抑制破骨细胞的活化和增值，促进骨形成。另外，淫羊藿还能剂量依赖性地抑制骨髓细胞诱导分化形成破骨细胞样细胞进而抑制骨吸收［5］。淫羊藿抗OP的有效成分主要是黄酮类化合物，其有激素样作用，能和骨组织中雌激素β受体结合，通过抑制破骨细胞活性与骨吸收过程，维持成骨细胞与破骨细胞的动态平衡，从而有效地预防骨质疏松［6］。陈柏龄等［7］也证实淫羊藿总黄酮是通过促进骨组织中骨组织护骨素mRNA的表达来抑制破骨细胞的分化和成熟，从而达到治疗骨质疏松症的目的。

2．2 葛根 葛根味甘，性辛凉，归脾、胃经，具有解肌退热，透热发疹，生津止渴之功。何志鹏［8］在研究葛根对去卵巢大鼠骨质疏松的作用时发现，葛根能显著增加去卵巢大鼠骨钙含量，增加骨密度，明显改善骨显微结构病理变化的作用，发挥其抗去卵巢大鼠骨质疏松的作用，证明葛根具有增加雌激素样作用，使其具有抗骨吸收，促进骨形成的作用，且无雌激素样副作用。谈志龙等［9］也证实葛根能提高去卵巢大鼠血清雌二醇水平，抑制骨吸收，促进骨形成，还增加大鼠股骨的承载力，提高骨骼抵抗外力的冲击能力，避免骨折发生，对绝经后骨质疏松有治疗作用［10］。

2．3 黄芪 黄芪为膜荚黄芪的根，其味甘，性温，有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生肌等功效。阳波等［11］对绝经后骨质疏松患者58例随机分为基础治疗组(对照组)18例，激素组20例和黄芪组20例，经过6个月的临床观察，结果试验组采用黄芪治疗后，患者腰椎和股骨骨密度随时间显著升高，血液生化指标的改善也明显好于其他组，所有结果均提示黄芪能显著改善绝经后骨质疏松症状，能够促进骨形成、抑制骨吸收。刘心萍等［12］研究发现黄芪总黄酮能提高维甲酸致骨质疏松大鼠的骨密度，增强抗外力冲击的能力，其作用机制可能与其拟雌激素样作用有关。

2．4 骨碎补 骨碎补味苦，性温，归肝经、肾经，具有补肾、活血、止血、续伤之功效。贾红蔚等［13］在骨碎补与雌激素对去卵巢大鼠骨质疏松作用的对照研究中发现，骨碎补与雌激素作用类似，通过抑制去卵巢大鼠增高的骨转换率，可治疗绝经后高转换型骨质疏松，同时增加骨小梁骨量和连接性。谢雁鸣等［14］通过去卵巢大鼠骨质疏松模型，研究骨碎补总黄酮对骨密度和血清IL-6、IL-4、TNFα水平的影响，发现骨碎补总黄酮能显著提高大鼠股骨、腰椎骨密度，还能调节细胞因子IL-6、IL-4、TNFα的水平。唐琪等［15］发现骨碎补水相和醇相提取物中分别存在有较高活性的促进骨细胞增殖、分化和钙化的物质，可能与其治疗骨质疏松有关。

2．5 续断 续断为川续断的干燥根，性微温，味苦、辛，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的作用。陈小砖等［16］在观察续断提取液对去卵巢大鼠骨质疏松的骨形态计量学影响时发现卵巢切除组大鼠的骨量明显减少，骨组织退化，出现骨小梁数目减少和骨小梁分离度显著增大，而续断提取液组骨量明显增加，骨结构明显改善，其疗效可能是由于续断能抑制骨吸收与骨形成，降低骨高转换率，总体上抑制骨吸收大于骨形成。表明续断对骨质疏松症具有部分治疗作用。程志安等［17］还发现，续断可促进大鼠成骨细胞株增值，增加成骨细胞碱性磷酸酶的表达和矿化结节形成的数量，促进成骨细胞骨钙素和Ι型前胶原mRNA的表达，增高细胞增值率及S期细胞比率，能有效促进成骨细胞的分化、增值，防止成骨细胞凋亡。郑志永［18］通过续断苷对人成骨细胞的研究也发现续断苷在一定浓度范围内可促进成骨细胞碱性磷酸酶的分泌，促进人成骨细胞的分化与增值。

2．6 补骨脂 补骨脂性温，味辛、苦，归肾、脾经，其具有温肾助阳，固精缩尿，暖脾止泻的功效。寿清耀等［19］发现补骨脂具有较强的类雌激素样作用，可增加子宫重量和子宫系数，有治疗骨质疏松的作用。林举择等［20］测定补骨脂注射液对大鼠成骨细胞增值的影响，结果显示原代成骨细胞逐渐形成纤维细胞集落，传代成骨细胞逐渐被细胞分泌的基质包埋，形成钙化，同时还发现50%浓度的补骨脂注射液对促进骨细胞的增值作用最强，表明补骨脂确有抗骨质疏松作用，这与其增加成骨细胞的数量和促进成骨细胞的增值能力有关，但这种促进增值的作用与补骨脂浓度有关。

2．7 蛇床子 《神农本草经》称蛇床子“除痹气，利关节”，《本草纲目》谓其“治腰酸疼，四肢顽痹”。其味辛凉而有麻舌感，入肾、脾经，具有温肾助阳，祛风，燥湿，杀虫的作用。Qin等［21］研究蛇床子素可促进新生大鼠颅盖骨成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶活性和胶原合成，其对成骨细胞的增殖作用比依普黄酮强，但对胶原合成的作用弱于依普黄酮，提示蛇床子素通过增加成骨细胞数量，促进细胞胶原蛋白及碱性磷酸酶的合成而促进成骨作用。蛇床子总黄酮可使去卵巢骨质疏松大鼠的股骨骨密度及股骨生物力学指标均增高，对骨质疏松有一定的防治作用，能防止骨生物力学性能的受损。

2．8 鹿茸 鹿茸是中药中补气强生的有效药物，Kim等［22］报道鹿茸提取物在治疗骨关节鼠中表现出抗骨吸收作用，也有研究表明可使骨强度增加，并用于治疗骨折患者。Li等［23］研究从鹿茸中提取的氯仿(chloroform extract，CE-C)提取物在体外破骨细胞分化和形成中的作用，发现CE-C可抑制分化的破骨细胞的骨吸收活动且伴随着肌动蛋白环的破坏和细胞凋亡的诱导，这说明鹿茸提取物可作为如骨质疏松等骨吸收疾病的有效药物。近期，蒙海燕等［24］研究证实鹿茸能显著提高去卵巢大鼠的骨密度、骨矿物质含量及BGP，降低ALP含量，显著增加骨小梁宽度及骨小梁面积百分比，成骨细胞数增加显著，破骨细胞数显著降低，对去卵巢所致的大鼠骨质疏松症具有拮抗作用。

2．9 地黄 地黄在药材上分为鲜地黄、生地黄和熟地黄。鲜地黄性寒、味甘苦，具有解热生津、凉血止血的功效。生地黄性寒，味甘，能清热凉血、养阴生津。熟地黄是生地黄的炮制加工品，性微温，味甘，能滋阴补血，益精添髓。Oh等［25］研究发现熟地黄提取物能提高成骨细胞的增值及成骨细胞中碱性磷酸酶的活性，抑制破骨细胞的生成及溶骨活性，并可抑制去卵巢骨质疏松小鼠的骨密度降低，显示地黄能改善骨质疏松中的骨代谢。

2．10 菟丝子 菟丝子性平，味甘、辛，归肝、肾经，其水煎液具有延缓衰老、雌激素样作用，并有促进造血功能、增强机体免疫、强心、降血压以及兴奋子宫等作用。蔡西国等［26］报道菟丝子黄酮能够显著抑制去卵巢大鼠的骨代谢增强，调整骨形成和骨吸收的关系，对去卵巢造成的骨质疏松有明显的防治作用，谢雁鸣等［27］也发现菟丝子总黄酮可以促进细胞株UMA-106-01的成骨细胞活性，其机制可能与其有类雌激素样作用有关。

2．11 红曲 红曲是一味传统中药，本品性温、味甘，具有活血化瘀、健脾消食之功效，主治产后恶露不净、瘀滞腹痛、食积饱胀、赤白下痢、跌打损伤等症。中医认为:POP以肾虚为主要病理基础，但无论是肾气虚，还是肾阴虚、肾阳虚，皆可致血瘀，即肾虚血必瘀，而红曲具有活血化瘀的功效，卢建华等［28］研究证实红曲可提高去势大鼠骨密度值，改善骨的生物力学性能，增加成骨细胞数量，促进BMP-2表达，红曲治疗骨质疏松的作用机制可能为抑制HMG-CoA还原酶的活性，且红曲中含有多种他汀类的成分，但还有待于进一步的深入研究。

另外，白立炜等［29］报道采用杜仲叶醇提取物治疗去势后大鼠骨密度降低，发现杜仲叶醇提取物可显著提高去势大鼠骨密度和血清雌激素水平，对血清IL-6水平有抑制作用，进而对抗去卵巢后的OP，也提示杜仲叶醇提物可能具有弱雌激素样作用。兰观华等［30］在番茄红素对去卵巢大鼠骨质保护作用的研究中发现，番茄红素大剂量干预组大鼠血清中钙及碱性磷酸酶活性降低，丙二醛水平下降，而超氧化物歧化酶活性显著增加，初步证实番茄红素对去势大鼠骨质具有保护作用。

3 骨质疏松的复方中药防治

巩汝霞［31］在由淫羊藿、仙灵脾、鹿角胶等中药组成的抗骨质增生丸治疗原发性骨质疏松症的临床研究中发现，运用抗骨质增生丸治疗的患者6个月后腰椎BMD由治疗前的(0．603±0．061)mg/cm3明显提高到治疗后的(0．853 ±0．072)mg/cm3，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0．05)，骨痛改善情况为100%。此方以滋阴补肾，增精益髓为治疗原则立法组方，淫羊藿补肾阳，强筋骨，现代医学认为淫羊藿能明显提高大鼠股骨骨密度，并提高骨钙和骨磷水平;仙灵脾温肾壮阳、强筋骨、祛风湿;鹿角胶温补肾阳、益精血;三药合用以温补肾阳、强壮筋骨为君药;以杜仲，菟丝子，续断，龟板补肝肾，益精血，强筋骨为臣药;白术益气健脾，牡蛎收敛固涩，当归活血补血，五味子滋补肾阴，收敛固涩，全蝎活血通络并止痛，诸药合用，共求温补肾阳，强壮筋骨之功。

由补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、山药、黄芪、杜仲、牛膝、龙骨、牡蛎等九味药组成的补肾壮骨颗粒［32］能使去卵巢大鼠的血清雌二醇和骨钙素水平显著增高，尿钙/肌酐、脱氧吡啶酚和血清甲状旁腺素水平降低，股骨钙、磷和骨密度增加，对骨质疏松症有明显的防治作用。补肾壮骨颗粒是中医理论结合现代药理研究研制而成，方中以补骨脂、淫羊藿等为主药，其中补骨脂可补肾气、温肾阳，淫羊藿可补肾虚，又能“壮腰膝、通经络”，具有有温肾壮阳，滋补肝肾的功效，辅以杜仲、牛膝、龙骨、牡蛎补肝肾，强筋骨;黄芪、肉苁蓉、山药益气固精、补肾生精，上述组方可以使骨由枯转荣，由痿变坚，并且补骨脂、杜仲、牛膝、龙骨、牡蛎等还含有丰富的钙、镁无机离子和有机成分，可以提高以无机质为基础的骨矿含量和骨密度，调控骨骼功能性结构中有机成分的含量和构建形式。可见，补肾壮骨颗粒对提高体内的性激素水平，加强对体内钙、镁等离子的吸收利用有着重要作用，能够有效地防治OP，从根本上达到防治OP的目的。

4 骨质疏松的中西医结合治疗

邓仁椿等［33］将中药骨康胶囊联合西药鲑鱼降钙素和只用西药降钙素治疗骨质疏松作疗效比较，分别测定骨密度(BMD)、雌二醇(E2)、睾酮、游离睾酮(FT)、性激素结合球蛋白(SHBG)、脱氢表雄酮(DHEA)、骨钙素、骨碱性磷酸酶(BALP)、25-羟维生素 D3及尿Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(NTX)等指标，同时利用双能X线分别测定髋关节及腰椎(L1～L4)的骨密度，分析患者骨密度、骨代谢指标与血清性激素的相关性，发现中西药结合治疗组的腰椎骨密度及总有效率均高于西药组，疼痛改善的总有效率达90．0%，疼痛的改善在用药7～10 d后更趋明显，单独使用降钙素可引起甲状旁腺激素分泌增多，不能有效发挥其抑制骨溶的作用。以上研究表明，中药骨康胶囊联合西药鲑鱼降钙素可降低老年性OP的骨转换率，增加骨密度，有效缓解骨痛，较好地防治OP。

5 展望

中医药治疗POP历史悠久，其治疗骨质疏松既不同于常用的抑制骨吸收药物，也不同于促进骨形成药物，而是具有整体调节作用，既能改善全身症状，消除患者痛苦，又可提高骨密度，促进骨形成，同时其具有不良反应较少，价格相对便宜，远期疗效较佳的优势，更适合广大患者长期服用，最终达到防治骨质疏松的目的。但目前中药复方制剂多以“补肾壮骨、填精益髓”为治则，对兼证如脾虚、血瘀、肝郁等的治疗有所忽视，研究相对较少，并且由于实验条件有限，各地所定的观察标准既不统一，也缺乏科学性、可比较性，因此还需要进一步完善中药治疗骨质疏松的制剂标准，同时利用我国的中药资源优势，尽快开发出全面、安全、高效、低成本的药品，为中医药防治骨质疏松开辟新的途径及提供科学依据。

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