CT引导下双针法经皮穿刺冲洗治疗阑尾周围脓肿

傅仲伯 陈赞 杨宇宁

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见并发症之一，本院2005至2009年应用CT引导下双针法经皮穿刺冲洗治疗，同时配合抗生素治疗阑尾周围脓肿102例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组102例患者，男48例，女54例;年龄9～81岁，平均年龄38岁;发病时间3～12 d，平均5 d。均有不同程度发热、腹痛及右下腹包块，其中有典型的转移性右下腹疼痛症状62例，直接右下腹疼痛34例，症状不典型者6例;全部病例入院时体温36．5～39．8℃，平均37．9℃，入院时血常规检查白细胞计数10．1×109/L～22．9×109/L，平均15．6×109/L，CT显示右下腹脓腔直径3～10 cm，边界清楚，脓肿直径平均4．5 cm，最大10 cm ×5．4 cm。

1．2 病例选取标准

1．2．1 均具有发热、右下腹压痛及反跳痛，右下腹包块;白细胞计数及中性粒细胞比例有不同程度升高;经B型超声(B超)或CT证实为阑尾周围脓肿，脓肿局限，且只纳入脓肿液化区前后径≥3 cm者。

1．2．2 查肝肾功能、凝血功能、心电图及胸片无异常。

1．3 治疗方法 先行CT检查定位，患者取仰卧位，在体表粘贴定位标志，以10 mm层厚、层距进行扫描，术前进一步明确诊断，同时确定病灶大小、位置和穿刺途径。以避开大血管及重要脏器、肠管的层面为穿刺靶层面，必要时以5 mm层厚、层距进行扫描，在CT光标线及体表标志指示下，利用CT测量计算功能，在皮肤表面标出穿刺点A、B，同时计算好穿刺角度和穿刺深度，常规消毒，铺无菌巾，先于A点局麻成功后穿刺1枚12～16号针头，针尾接三通，穿刺成功见到脓液流出先关闭引流;再于B点局麻成功后穿刺另一枚12～16号针头，B点针尾也接三通，穿刺成功见到脓性液暂关闭。当A、B点都穿刺成功后，再打开A、B两点，尽量抽尽脓液后，B点再接冲洗系统，用0．2%甲硝唑液冲洗脓腔，同时把冲洗液经A点引流出，持续冲洗到引流清亮。再将A、B点穿刺针同时接负压吸引到无液体流出。拔出两枚穿刺针。脓肿处加压包扎。同时给予静脉点滴头孢类抗生素及甲硝唑治疗。每间断3～5 d复查CT，如脓肿液化区仍前后径≥3 cm，再次行CT引导下双针法经皮穿刺冲洗治疗阑尾周围脓肿到治愈。

1．4 治愈评定标准 症状和体征完全消失;血常规正常;B超示原脓肿部位无明显液性暗区［1］。

2 结果

本组102例阑尾周围脓肿患者在CT引导下双针法经皮穿刺冲洗治疗操作均顺利完成，经一次冲洗后治愈82例(80%)，行第2次冲洗治疗后治愈18例(18%)，行第3次冲洗治疗后治愈2例(2%)。抽出脓液为灰白色，粘稠，有恶臭。脓液量6～210 ml。体温均在(3±2)d内下降至正常，白细胞计数随体温下降恢复正常。腹痛缓解时间平均(5±2)d，住院时间平均(7±3)d。无肠瘘、针眼感染形成，也无脓肿扩散及败血症发生。术后随访85例，除3例在3个月后右下腹疼痛复发，经阑尾切除术后痊愈，其余无复发。

3 讨论

关于阑尾周围脓肿的治疗，传统观点对病情稳定者宜应用抗生素治疗或同时联合中药保守治疗，促进脓肿吸收;但如脓肿无局限趋势，宜行手术切开引流［2］。但是保守治疗疗程长，见效慢。有些患者可能因脓肿扩大甚至破裂而形成浸润性腹膜炎、肠瘘，肠梗阻等，而外科手术切开引流疗效较好，但是也有下列可能:(1)Ⅰ期手术或切开引流可能破坏已建立起来的使炎症局限的屏障而致炎症扩散;(2)部分患者可因局部炎性水肿、解剖结构位置不清，若强行手术或切开引流会损伤肠管、血管或神经，发生肠瘘、出血及感染等。并发症可能性大，患者所承受痛苦也大。所以本文认为为了提高本病疗效，减少患者痛苦，原来传统的处理原则正受到挑战。

随着近年来影像技术的迅速发展，在影像引导下经皮穿刺抽脓冲洗治疗逐渐得到重视。近年来，许多医院采用经皮穿刺抽脓治疗阑尾周围脓肿取得了满意效果［3－5］。本文认为经皮穿刺具有操作简单、疗效高、奏效快，患者所受痛苦小，费用少的优点。而经皮穿刺引流阑尾脓肿的引导手段主要有超声和CT，虽然超声具有实时成像、无创、价廉的优点，但诊断准确性与操作者的技术和经验有很大关系，对部分阑尾异位、肥胖、肠管积气的患者检查受限［6］，本文认为CT具有较高的密度分辨率，可较好地显示脓肿的部位、范围及与相邻组织的关系，并且CT在病因学诊断方面优于B超［7］，所以在CT定位下穿刺，可保证术前诊断更正确，脓肿穿刺点定位更准确，且在操作前便可预先计划好穿刺针角度及深度。使得穿刺成功有强有力的保障。所以CT引导手段更加准确及客观。

此外文献多见于脓肿内穿刺一枚针头抽脓后再注入液体反复冲洗［8］，本文认为于脓腔内穿刺两枚穿刺针，冲洗更加流畅，操作更加简单，无冲洗液注入过多溢出脓腔造成腹腔感染扩散，对于脓腔的冲洗效果明显好于单针。本文认为，在CT引导下双针法经皮穿刺冲洗是目前治疗阑尾周围脓肿的一种操作简单，安全有效，创伤很小，可明显缩短病程的重要治疗方法。

1 孙传兴主编．临床疾病诊断依据治愈好转标准．第2版．北京:人民军医出版社，1998．359．

2 吴在德，吴肇汉，郑树，等主编．外科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008．466-472．

3 朱艳，李彦青，刘宏雄，等．B超引导下穿刺注入甲硝唑冲洗治疗阑尾周围脓肿48例．陕西医学杂志，2002，32:554-555．

4 单民芳．经腹壁穿刺抽脓治疗阑尾周围脓肿156例分析．中国误诊学杂志，2007，7:1568．

5 马安银，柴天桥．超声引导下经皮穿刺置管引流治疗阑尾周围脓肿．疑难病杂志，2010，9:217-218．

6 李晓光，金征宇，杨宁，等．CT引导下经皮穿刺引流治疗阑尾周围脓肿．临床放射学杂志，2008，27:1402-1405．

7 贾贵清，郝朗松，万洪伟，等．B超、CT诊断阑尾周围脓肿的临床分析．华西医学，2008，23:996-997．

8 贾贵清，郝朗松，张振宇，等．单用抗生素与经皮穿刺抽脓加抗生素治疗阑尾周围脓肿的疗效对比分析．四川医学，2009，30:51-53．