后路手术治疗寰枢椎不稳的围手术期及并发症护理

付颖 马晓霞 梁娜

（中国医科大学附属盛京医院脊柱关节骨科，辽宁 沈阳110004）

寰枢椎不稳可使延髓和高位脊髓处于危险状态，外伤或暴力可引起脊髓压迫，从而出现神经症状、截瘫，甚至中枢性呼吸衰竭及死亡。寰枢椎由于其部位深在，周围有诸多重要神经和血管组织，解剖结构及毗邻关系复杂，手术难度及风险很大，并发症多。因此，围手术期观察及护理尤为重要。我科2007年3月～2009年9月收治寰枢椎不稳手术患者17例，经精心治疗和护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者17例，男11例，女6例，平均年龄48.2岁（33～61岁）；致病原因：14例为外伤病例，3例由感染引起；平均住院日期15.3d（11～24d）。所有患者均有不同脊髓受压及神经症状。

1.2 手术方法 17例病例均采用寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓根钉钉棒系统内固定。

1.3 结果 所有病例均手术成功，内固定确切。至出院时，17例病例神经症状均有不同程度减轻，无死亡病例。7例患者出现不同类型、程度的并发症，其中术前并发症2例：1例外伤入院后出现窦性心动过缓，1例出现轻度褥疮（基层医院转入我科）。术后并发症5例：1例出现左小腿三头肌肌肉痉挛，1例出现头皮处水肿，1例出现切口内血肿，2例出现术后颈肩痛。至随访结束，所有患者均获得颈椎骨性融合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 体位护理 寰枢椎外伤患者出现半脱位或者脱位时，颈椎稳定性差，需牵引、或者颈围保护。在仰卧位时，在颈围下应在颈肩下略垫起，这样可保持呼吸道通畅，防止由于颈椎不稳带来的颈脊髓继发性损伤，减少并发症。由于手术时患者需俯卧位，术前指导患者行俯卧位训练，以适应手术，一般锻炼可支持2h以上即可。指导患者床上排便排尿练习。

2.1.2 呼吸及咳嗽训练 由于病变部位较高，脊髓水肿易导致中枢性呼吸抑制和呼吸肌麻痹，呼吸功能极易受到影响，术前指导患者进行呼吸功能练习，如吹气球练习、深呼吸屏气练习等。有效咳嗽训练：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力将痰液排出。术前备好吸氧、吸痰装置，备气管切开包。

2.1.3 术前病人及病室准备 术前3d用0.02%呋喃西林漱口，每天4次。头部备皮，清洗，备血，留置尿管。准备重病病房，消毒。

2.2 术后护理

2.2.1 患者全麻后回到病房，注意水平位搬动患者，颈部颈围固定确切，颈肩部略垫高，颈部略过伸位，翻身时保证轴性翻身。心电、血氧监测，严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度的变化。低流量吸氧，发现异常及时报告。术后6h禁食水，后可逐渐由温流食过渡到软食；第二日起指导患者进食高蛋白、富含维生素的食物，以增强抵抗力；吃香蕉等水果促进排便。指导患者多饮水，有尿管时给予尿道口护理及膀胱冲洗，防止泌尿系感染。

2.2.2 引流观察 密切观察患者颈后部切口渗血情况，局部肿胀情况及引流管通畅情况，观察引流液的颜色、性质及量，每24h更换引流袋；密切观察患者四肢感觉及运动情况，一旦发现运动障碍平面上升，或局部肿胀明显伴有气促、发绀等症状，及时报告医生，积极静脉用止血药及扩容，并做好血肿清除术前准备。

2.2.3 预防肺部感染 虽然颈椎内固定的普及使得颈椎术后卧床时间大大缩短，降低了肺部感染的风险，但该并发症的发生率仍居高不下[1]。颈椎外伤患者多数脊髓病变广泛，脊髓水肿易致中枢性呼吸抑制和呼吸肌麻痹。患者全麻术后可出现恶心、呕吐而造成误吸，引起肺炎。因此，术后需嘱患者有痰或者恶心、呕吐时尽量吐出，护士会及时擦干净，必要时用吸痰管吸出，以免误吸。6h后每2h轴性翻身一次，翻身后给予叩背。

2.2.4 预防褥疮 入院后即给予患者使用防褥疮气垫床，并给予骨隆起处按摩、保护，定时轴性翻身。

2.2.5 功能锻炼 指导患者早期床上功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成，并为下地功能锻炼做准备：术后第1天指导患者进行四肢肌肉的舒缩运动2次，每次10～20min；第2天行双下肢屈曲、直腿抬高运动3～4次，每次15～30min，对上肢运动受损患者，卧床时指导其使用握力圈锻炼上肢肌力，指导患者与家属进行握手等对抗性肌力训练，或对指、握拳、玩健身球等精细动作训练，帮助截瘫患者行肢体各关节被动活动，置肢体于功能位、舒适位。并逐渐加强肢体和关节被动锻炼，每4h1次，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

2.2.6 术后颈肩痛护理 由于外伤、切口周围水肿或神经根牵拉可引起的颈肩部疼痛。告知患者一般在数日至数月后可逐渐好转，必要时给予药物消肿。本组病例中1例出现头皮处水肿，考虑由于颈围上部挤压及卧床引起，给予加厚颈围棉垫、按摩等护理后治愈。

2.3 出院指导 术后颈围固定保护3个月，目的是防止颈椎的前屈后伸及左右旋转，确保颈椎的稳定性[2]。必要时 Halo－vest架固定保护，逐渐加强功能锻炼，术后1个月开始在颈围保护下练习项背肌：双手上举，两足分开站立，项背尽量后伸30°～40°和前屈90°，然后两手抱后脑，左右旋转45°，侧屈脊柱45°。30～50次为一组，每天3组。防止外伤，定期门诊复查内固定及神经功能恢复情况，融合稳定后可取出内固定。

3 小结

外伤后引起的寰枢椎不稳风险大、并发症多，手术固定后，密切观察患者病情变化，给予科学、合理的护理，指导患者功能锻炼，可预防并减少并发症的发生，减少患者病死率。

[1]Koustuik.J.P，Connolly P J，Esses SI，etal.Anterior cervical plate fixation with thetianium ltollow screw plate system[J].Spine，1993，18：1273－1281.

[2]徐春华，王淑敏，张军智.Vegex内固定系统治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位病人的护理[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1967－1968.