循证护理在儿童寰枢椎椎弓根内固定手术中的应用

于美华 何丽云 曾燕珠 谢玮娜

（福建省漳州市第175医院麻醉科，福建 漳州 361000)

循证护理在儿童寰枢椎椎弓根内固定手术中的应用

于美华 何丽云 曾燕珠 谢玮娜

（福建省漳州市第175医院麻醉科，福建 漳州 361000)

儿童 寰枢椎 围手术期 循证护理

寰枢椎脱位是一种较常见的上颈段损伤，占颈椎创伤的7%。目前寰枢椎椎弓根内固定手术已广泛用于治疗成人寰枢椎脱位，但由于儿童骨骼发育尚未成熟，寰枢椎关节囊及韧带较松驰，容易在外力作用下移位［1］，在儿童患者中应用较少。2004年5月～2009年6月我院采用经寰枢椎椎弓根内固定植骨融合治疗儿童寰枢椎脱位7例。然而该手术难度高，风险大，并发症多，术中轻微的脊髓损伤或处理不当都可能导致呼吸抑制，甚至危及生命［2］。为提高手术护理质量，在结合儿科临床实际的基础上，我们针对该手术在手术过程中可能出现的并发症进行循证护理，取得较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例；年龄5～12岁，平均8.7岁。其中Jefferson骨折1例。受伤至手术时间5～11 d，平均6.8 d。均采用气管插管全身麻醉，患儿取俯卧位。

1.2 方法 本组患儿按循证护理方法进行观察护理，巡回护士随时提出患儿存在的护理问题，进行文献检索，查找护理实证，并对实证的真实性、可靠性和实用性进行审慎评审和讨论，将查找的实证与临床经验、理论知识及患儿需求相结合，制定护理计划，按护理计划实施护理措施。

2 结果

7例患儿术程顺利，术后生命体征平稳，均无因麻醉或护理不当引起的并发症发生。

3 循证护理

3.1 循证问题 寰枢椎解剖复杂，接近延髓生命中枢，并且儿童骨骼发育尚未成熟。过去的治疗以保守治疗为主，对经保守治疗失败的难治性脱位患儿，则需行手术治疗。但目前采用经寰枢椎椎弓根内固定手术治疗在儿童患者中应用较少，在有限的经验和护理高风险的背景下，使得护理人员在这一新的护理领域中，就儿童寰枢椎椎弓根内固定手术的术前心理护理、术中呼吸、循环系统的问题、手术前后搬动、手术体位摆放与固定、术中保温以及患儿的受压皮肤护理各方面的循证问题进行了相关的文献检索，并实施循证护理。

3.2 循证支持 针对以上几个方面的问题，进行了国内外文献的检索，为制定护理决策提供理论依据。（1)患儿的恐惧心理：患儿年龄小，判断能力差，情感不稳定，将手术和麻醉想象得很可怕，害怕手术疼痛；离开家人进入手术室，陌生的人、环境，以及手术室各种仪器，均会使患儿产生恐惧；（2)呼吸道阻塞、误吸：小儿头大，颈短，舌体相对较大，鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，易发生舌后坠；唾液及呼吸道分泌物较多，易出现呼吸道阻塞；小儿食管较短，咽喉反射尚不完善，术前如未严格禁食，麻醉药物或手术刺激易引起呕吐返流、误吸；（3)血压降低：小儿水代谢较成人快，耐受脱水能力差；术前禁食及手术创伤引起的液体丧失、术中失血等造成患儿对麻醉耐受性降低；（4)体温降低：患儿年龄小，体温调节机制发育不全，皮下脂肪少而体表面积相对较大，容易散热；手术室温度低，保温措施不够；输注冷液体等；（5)损伤脊髓：寰枢椎损伤后导致的颈椎严重不稳定，在为患者麻醉和患者进手术室前后的搬动、以及手术前摆放体位时，对颈部的保护不到位，使颈椎屈伸及旋转，致使脊髓损伤；（6)皮肤压疮：小儿皮肤娇嫩、角化层发育不好，受压后易引起破损、感染；手术消毒采用2%碘酒、75%酒精，脱碘不净，易造成皮肤烧伤；俯卧位时身体的负重点和支点发生变化与体位垫的使用不当也是皮肤压伤的另一原因。

3.3 循证观察和应用

3.3.1 术前心理护理 进行术前访视，给予安慰鼓励与爱抚，减轻患儿的陌生感；待麻醉诱导准备完善后才让患儿进入手术间，避免患儿在手术间长时间等待。

3.3.2 防止呼吸道阻塞 （1)术前严格禁饮、禁食；做好健康教育，教会患者进行深呼吸，自行用力咳嗽，促进排痰，主要是防止幼儿因术后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不正确；（2)术中将患者俯卧在特制的头－颈－胸石膏床上，在摆放时，保护气管导管，以免脱出；同时保证头颈部根据生理弯曲放置，做到胸腹壁稍离开手术床而呈悬空状态，保持膈肌的呼吸功能不受影响；（3)术中、术后注意观察患儿的呼吸动态变化及各仪器监测指标；拔管后，及时清理呼吸道分泌物。

3.3.3 防止血压下降 （1)术前作好深静脉穿刺，穿刺部位尽量选择锁骨下静脉，妥善固定输液通道，控制液体量，准确调节滴速，防止输液不足造成血容量不足、血压下降、休克、少尿，或输液过量引起的心力衰竭；（2)备好单、双极高频电刀与其它的止血敷料，保证术中有效止血；（3)及时准确的估算失血量、尿量等。

3.3.4 防止脊髓损伤 （1)患者手术前大多带有颈托或颅骨牵引，对颈部的保护应特别引起注意，严禁暴力搬动或扭曲患者头部，待气管插管全麻后，将患者在头—胸环牵引架固定下取俯卧位；（2)患者进手术室前后的搬动以及手术前摆放体位时，护理人员应托起患者的颈部、躯干、下肢，使患者平稳移至手术平车或手术床上，使其身体呈直线水平，颈围两侧放置沙袋制动，防止患者头部左右晃动［3］；（3)枕颈区为连接头颅和颈椎的重要解剖部位，由于该部位肌肉丰富，结构复杂，骨性结构位置深，在显露时往往需要使用专门的器械，护理人员在手术前应根据专科特点，熟悉手术的全过程，掌握特殊器械名称、使用时机与正确的传递方法，做到传递器械准确无误，避免手术过程中慌乱引起的失误而发生医源性脊髓损伤；（4)根据医嘱，术中在椎管减压前常规给予甲基强的松龙大剂量冲击治疗［4］，以预防医源性脊髓损伤。

3.3.5 皮肤护理 （1)摆放体位时，我们使用特制的头－颈－胸石膏床，在特制的石膏床内加衬海绵以防受压；同时仔细检查患儿身体每个受力点的情况，遇瘦弱患者，在其骨隆突处加垫海绵软枕，以缓解局部压力，预防皮肤压伤；（2)头面部尽量减少皮肤与头托的直接接触摩擦，先用四环素或红霉素眼膏涂于双眼睑处，再将手术膜平整地覆盖于患者前额至鼻尖外面部皮肤；其次注意调整面部皮肤与头托的接触部位，使前额和两侧颧骨受力点对称均匀；（3)碘酊消毒后，用酒精彻底脱碘，防止碘酊残留造成烧伤；

3.3.6 体温的护理 将手术室室温控制在24～26℃，全程使用恒温箱内消毒液、生理盐水冲洗液（36～38℃)，所有液体用输液加温器加温（24～28℃)；将肛温传感器（CE)探头置于肛门内，术中监测体温，并注意非手术区域肢体的保暖。

4 小结

寰枢椎椎弓根内固定手术虽已应用于治疗成人寰枢椎脱位，但在儿童患者中应用较少，而且该手术难度高、风险大、并发症多，对手术护理的要求提出了新的挑战。除了保证手术的一般护理外，应在结合儿科临床实际的基础上注重该手术个性护理，因此护理中循证技术的应用显得尤其重要。在对我院实施的7例儿童寰枢椎椎弓根内固定手术循证护理的应用实践中，证实了循证护理是科学指导实践的方法，通过科学评估患者的实际情况，采取最科学的护理方法，减少护理的盲目性，增加安全性，为患者提供最有效的护理，减少了并发症的发生，提高了此类手术的护理质量。

［1］林斌，邓雄伟，刘晖，等.儿童寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的解剖与影像学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2008，26（4)：359-362.

［2］贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学［M］.上海：上海远东出版社，2000：241.

［3］马向阳，钟世镇.寰枢椎后路椎弓根螺丝钉内固定的生物力学评价［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（12)：737.

［4］Bracken MB，Shepard M J，ColinsWF，el al.Arandomized comtrolled trial of mrethylpredisolong ornaloxone in treament of acute spinalcord injury［J］.N Engl.Med，1990，322（20)：1405-1411.

Children Atlantoaxial Perioperative Evidence-based nursing

于美华（1976－)，女，福建，本科，护师，从事手术室护理工作

R472，R682.1＋7

B

1002-6975（2010)18-1714-02

2010-04-01)