经口咽前后入路一期手术治疗颅颈区畸形的护理

卞秀云

(贵阳医学院附属医院神经外科,贵州贵阳 550004)

经口咽前后入路一期手术治疗颅颈区畸形的护理

卞秀云

(贵阳医学院附属医院神经外科,贵州贵阳 550004)

口咽前、后入路 颅颈区畸形 护理

颅颈区畸形主要分为环枕型、斜坡齿状突型及环枕型合并斜坡齿状突型,对经口咽前、后路一期手术治疗环枕型合并斜坡齿状突型的术后护理未见报道。我科1998年 6月～2008年6月采用经口咽前、后路一期手术治疗环枕型合并斜坡齿状突型37例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组颅颈区畸形患者37例,男23例,女14例;年龄 23～39岁,平均27岁;病程3个月～10年。临床表现为进行性四肢无力、麻木33例,吞咽呛咳6例,呼吸困难1例,大、小便失禁1例,合并小脑共济失调3例。所有病例均根据颅颈MRI检查进行诊断,MRI矢状位检查显示颅颈区腹背侧均受压。合并小脑扁桃体下疝畸形者10例,脊髓空洞症7例。37例患者均为全麻下经口咽前、后路一期手术治疗。

2 护理

2.1 术前护理 术前检查口腔情况,治疗口腔炎、副鼻窦炎及扁桃体炎,对扁桃体过度肥大妨碍显露者,可考虑先行扁桃体摘除。术前1周清洁口鼻腔,氯霉素眼药水滴鼻,朵贝氏液嗽口,漱口时头稍向后仰,使漱口液停留于咽部;取咽喉部分泌物作细菌培养,并给予敏感抗生素。指导张口训练,防止术中长久撑开口腔导致下颌关节脱位及肌肉痉挛;入院即嘱戒烟,预防感冒,练习吹气球,并指导有效咳嗽。术前行气管切开;准备监护病房,常规对病房消毒。

2.2 术后护理 (1)体位:全麻未醒时平卧,头颈两侧沙袋制动,防止颈部弯曲,颅骨牵引,调节好牵引重量。翻身时注意必须要求同轴翻身,防止脊柱弯曲。10 d后行X线拍片及MRI复查;(2)病情观察:患者术后均送监护病房观察2～3 d,限制探视陪护人员,减少人群流动,定时开窗通风,保持病房适宜温、湿度,定期进行空气消毒。术后密切观察患者的生命体征,尤其要观察呼吸和血压,呼吸频率＜10次/min,则需考虑上呼吸机维持,以防止呼吸肌麻痹;(3)口腔护理:术后口腔护理尤其重要。用生理盐水或呋喃西林盐水棉球擦拭牙齿及口腔黏膜,2次/d,同时观察切口情况,有裂开、出血、渗液和感染征兆及时处理。患者往往存在切口疼痛、吞咽困难,术后前3 d禁食,静脉高营养;第4天即给予鼻饲饮食。选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,定时、定量,提供充足营养。7 d后拔除胃管,从口腔进食。稳定3周后停止颅骨牵引,用外固定支架固定3个月[1]。对于术后躁动的病人,应适当约束。口咽部超声雾化至伤口愈合,水肿消失,分泌物减少。常规应用激素 10 mg/d,连续3～5 d,抗生素4～6 d,1周,5～7 d拔除气管套管;(4)功能锻炼:术后第1天开始,根据患者具体情况指导其进行肢体和关节的主动和被动锻炼。运动时限制颈部运动,保持头颈稳定。指导患者进行肺部功能训练,在床上做扩胸运动,深呼吸20 min/次,2次/d。训练膀胱功能,夹闭尿管,q 2 h定时开放。做好皮肤护理,预防褥疮。留置尿管期间行会阴擦洗,2次/d。本组6例均无泌尿系感染。

2.3 出院指导 (1)积极预防上呼吸道感染。刺激性呛咳会导致颅颈关节滑脱。告诫患者注意及时防治咽炎、扁桃体炎以及其他骨与软组织感染;(2)短期内避免不良姿势。防止颈部过伸或过曲。避免长时间低头工作,保持良好的睡眠体位,可以采用仰卧或侧卧,避免俯卧,枕头不宣过高,维持颈椎的生理曲度;(3)避免剧烈的头部运动,工作、运动时头部活动幅度不宜过大。

3 小结

颅颈区畸形是一种先天性或后天性骨结构、韧带组织异常[2],分为环枕型、斜坡齿状突型及环枕型合并斜坡齿状突型,对于后者临床报道较少。本组37例经口咽前、后入路一期手术,除1例死亡外,其余病例术后效果较满意。口咽前、后入路一期减压术存在颅颈区不稳定的问题[3],术后护理至关重要,直接关系手术成败,甚至危及病人生命。因为本手术是在延髓周围进行,手术操作可能会引起延髓水肿,术后影响呼吸中枢或术后水肿致后组颅神经受累,导致吞咽困难,饮水呛咳,咳嗽反射减退,痰液不易咳出,故术后早期,尤其是术后24～72 h,需严密观察患者呼吸频率,必要时以呼吸机辅助呼吸,安全度过水肿高峰期。鼓励患者及时排痰,必要时吸痰,预防肺部感染。本组术后发生肺部感染2例,经抗炎治疗后恢复,无泌尿系感染。1例术后第1天伤口出现脑脊液漏,及时与手术医师沟通处理后,脑脊液漏自止,伤口愈合良好。术后随访1～3年,症状明显好转11例,减轻3例,无效2例,死亡1例。死亡病人系患者术后1月出院后,家属不听出院劝告,自行拆除外固定支架,致呼吸骤停死亡。故术后外固定架不能随意拆卸,以免导致意外发生,危及患者生命。本组死亡病例考虑系固定架拆除过早,颈髓损伤引起呼吸骤停所致。

[1]杨玉明,刘树山,姜宏志,等.经口咽入路显微外科技术治疗颅颈区畸型[J].中华外科杂志,2000,38(2):114-116.

[2]刘广存,许尚臣,刘树山,等.经口咽入路显微外科治疗颅颈区畸形[J].山东医药,2004,44(3):11-12.

[3]尹庆水,刘景发,夏虹,等.经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):100-102.

Before and after the pharynx enter Craniocervical malformation Nursing

卞秀云(1958-),女,大专,主管护师,从事神经外科临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0272-02

2009-06-11)