输卵管结扎术后异位妊娠分析

周素萍

(郑州市精神病防治医院,河南郑州450005)

输卵管结扎术是一种安全、可靠的永久性控制生育的方法,为主要节育措施之一。输卵管结扎术虽成功率很高,但仍有一定的失败率,国内综合资料报道失败率为0.16%～2.4%[1]。输卵管结扎术失败后可发生宫内妊娠或异位妊娠,异位妊娠是危害妇女生命健康的严重并发症,应予关注。该文总结分析郑州市精神病防治医院1993年1月至2008年1月间输卵管结扎术后异位妊娠的36例病例,探讨其原因及防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 1993年1月～2008年1月共收治异位妊娠350例,其中输卵管结扎术后发生异位妊娠36例,占同期异位妊娠的10.29%。发病年龄25～47岁,平均36岁;孕次2～7次,平均4次;10例无明显停经史。

1.2 异位妊娠发生率、发生年限及类型 15 a内共行输卵管结扎术19 066例,术后发生异位妊娠36例,发生率0.19%;其中1998年1月～2002年12月行输卵管结扎术5 038例,异位妊娠发生12例,发生率0.24%;2003年1月～2008年1月行输卵管结扎术1 876例,异位妊娠发生4例,发生率0.21%。36例异位妊娠中,术后10 a以上发生4例,占11.11%。最短发生在术后50 d,最长达14 a。36例均为输卵管妊娠,其中破裂型26例,流产型10例,发病情况与一般异位妊娠相同。

1.3 异位妊娠发生与结扎方式及施术时机的关系本组病例19 066例,输卵管结扎术后异位妊娠36例,其中抽蕊包埋法结扎5 900例,术后发生异位妊娠6例,发生率为0.10%;双折结扎切除法13 166例,术后发生异位妊娠30例,发生率0.23%,两种结扎方法比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。月经干净后施术16 864例,异位妊娠发生26例占0.15%,终止妊娠后施术2 202例,异位妊娠发生10例,占0.45%,两种手术时机比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2 讨论

近年来,有学者认为输卵管结扎术或异位妊娠的发生有增加趋势。江浙两省21 5324例输卵管结扎术后随访资料分析,异位妊娠发生率为0.46%。辽宁孙福财[2]报道27 875例输卵管结扎术异位妊娠的发生率1.5%,比3 231例非结扎术后育龄妇女异位妊娠发生率0.9%略高。本组病例输卵管结扎术后异位妊娠发生率与孙福财报道相近。

发生输卵管妊娠的原因:①黄体期手术,术前已妊娠。输卵管结扎术本身未失败,但在结扎术前已妊娠,结扎术后继续妊娠,约有50%为此期妊娠(包括宫内妊娠)。②手术时机选择不当:人工流产后、产后及月经期行输卵管绝育术,此时输卵管充血、水肿、增粗,组织脆弱易被结扎线等切割,形成瘘或伞,使官腔不完全再通,发生输卵管妊娠。③手术适应证掌握不当:当生殖系统有炎症时,输卵管充血、肿胀,结扎后出现结扎线扎不紧。炎症消退,结扎线变松,使管腔复通。也可因结扎线束缚造成的损伤形成瘢痕,管腔成半通状态看,使精子可以通过,受精卵难以通过,而发生输卵管妊娠。④误扎其他组织:多因手术野暴露不满意、操作不仔细、结扎术方法不规范等原因,而将子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带或输卵管系膜误以为是输卵管进行结扎。⑤输卵管结扎术水平低:如果用结扎线过粗、过细,结扎过紧或过松造成线结完全或不完全嵌入管腔形成瘘或结扎不紧而脱落,术后组织缩复造成裂隙使管腔相通但狭窄,导致绝育失败。⑥结扎术使输卵管手术部位产生应激反应,促进相邻的远近端输卵管管壁再通,或因瘢痕组织闭合不全可造成输卵管腹腔瘘及新生伞。本组异位妊娠均发生于输卵管结扎部位。

结扎术后异位妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,但随着阴道超声的应用,异位妊娠早期的诊断率大大提高。异位妊娠流产或破裂后,诊断不难,其依据为:①停经;②阴道流血;③腹痛表现为突发一侧下腹部撕裂样疼痛,伴恶心呕吐,肛门坠胀;④尿妊娠试验阳性或血β-HCG升高;⑤B超检查提示盆腔或盆腹积液;⑥阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液。

结扎术后并发异位妊娠的防范:①掌握好结扎术的适应证、禁忌证及手术时机;于月经净后3～7 d或在排卵日前行输卵管结扎术。输卵管急性炎症及盆腔充血期不应进行手术。②技术熟练,结扎部位准确[3],禁忌盲目追求小切口及速度,结扎线扎松紧适度。③结扎部位准确,避免子宫内膜异位,发展成腹腔瘘。④应采用可靠结扎方法,抽芯包埋法要求切除一段输卵管,近端包埋,而远端在腹膜外,其效果较输卵管折叠结扎法好。

异位妊娠36例中,20例发生于手术后5 a内,其中14例发生于术后3 a内,最早为术后50 d。可能在输卵管结扎后创伤修复初期,血管丰富,再生能力强,再通几率高,而晚期瘢痕痉挛,纤维化严重,则不宜再通。结扎术后异位妊娠是一严重并发症,易造成误诊,延误处理使患者处于危境,因此,应高度重视。结扎时选择有效的结扎方法,时间最好选在月经后,绝育术后突然发生下腹痛伴昏厥、休克等,必须考虑异位妊娠的可能。

[1] 姚 远,胡丽娜.异位妊娠发病率及误诊误治的主要原因[J].实用妇产科杂志,2005,21(6):321.

[2] 孙福财.绝育术后远期并发症及其防治[J].实用妇产科杂志,2001,4(9):180.

[3] 王振海,江 静,李晓冬,等.绝育术后显微技术复通输卵管效果研究[J].实用妇产科杂志,2009,25(6):370.