旋入式自锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折临床疗效分析及研究

张建军

(许昌市中心医院骨科,河南许昌 461000)

胫骨中下段骨折是临床上比较常见的损伤,由于骨折产生的应力改变,使许多内固定效果不理想,加之局部软组织、血运易受损伤,常给临床治疗带来困难。许昌市中心医院自 2004年 1月至 2009年 1月采用旋入式自锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折 48例,并与同期采用加压钢板治疗的 48例进行比较分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 96例中用旋入式自锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折 48例,其中男 30例,女 18例。年龄 20～50岁,平均 30岁。骨折原因:车祸伤 28例,砸伤 10例,坠落伤 8例,其他伤 2例。48例胫骨中下段骨折中横断骨折 15例,短斜形骨折 15例,粉碎骨折 8例,多段骨折 10例。开放骨折 18例,闭合骨折 30例。左下肢 30例,右下肢 18例。加压钢板治疗 48例,年龄 16～58岁,平均 33岁。骨折原因:车祸伤 27例,砸伤 9例,坠落伤 10例,其他伤 2例。其中横断骨折 18例,短斜形骨折 19例,粉碎骨折 6例,多段骨折 5例。开放骨折 11例,闭合骨折 37例。左下肢 30例,右下肢 18例。伤后至手术时间均为 1～15 d。术后不需外固定,第 2天开始功能锻炼,2周后扶拐下地活动。

1.2 手术方法 采用旋入式自锁髓内钉时,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作一直切口,纵向切开髌韧带,屈膝屈髋,于胫骨结节上2 cm钻孔进入胫骨上段髓腔,根据髓腔直径大小决定是否扩髓。螺纹钉经此孔拧入,复位后再拧入全段螺纹钉,钉尾与骨质入口平行,侧槽开口朝前,打入旋入钉。粉碎性骨折可环扎钢丝固定。手术时间 50～110 min,平均80min,术中平均失血170 ml。加压钢板治疗时,采用胫骨前外侧切口或胫骨后侧切口,切开后将骨折复位后选择合适长度钢板螺钉固定,手术时间 40～130min,平均85 min,术中平均失血180m l。

2 结果

该组 96例均获得随访,随访时间 8～22个月,平均 15个月。采用旋入式自锁髓内钉者,骨折均临床愈合,膝关节伸、屈功能正常,下蹲、行走正常,愈合时间 7～11个月,平均 9个月,未发生钉道感染,无不愈合、金属内固定物疲劳断裂及再骨折发生,未发生踝关节继发性病变。采用加压钢板治疗胫骨中下段骨折者,术后愈合时间 7～18个月,平均 11个月,发生骨不愈合 3例,内固定松动 3例,加压钢板断裂1例。

两者在手术时间、术中出血方面无显著性差异(P＞0.05),在骨折愈合时间与并发症方面有显著性差异(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 胫骨中下段骨折的生物力学特性 胫、腓骨通过上、下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起,形成一个完整的力学结构,机体的重量通过这一特殊力学结构传递到足部。其中 86%以上是通过胫骨载荷来完成,胫骨是小腿主要的负重结构。同时由于胫骨干突向前内侧这一特殊的解剖结构,从而形成了胫骨前内侧为张力面,一旦发生骨折由于应力不平衡,极易产生移位导致成角畸形等[1]。从骨折局部的力学环境来看,它不仅受肌力不平衡的影响,因小腿肌均位于小腿的后外侧,骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力,同时还受重力的影响,致使骨折极不稳定,骨折位置越低,越不稳定,内固定使用不当,常导致失败。

3.2 加压钢板治疗胫骨中下段骨折的缺点分析骨折断端应力改变直接关系到骨折的预后,而钢板固定不但会产生应力集中,同时还形成偏心性应力分布现象,并没有消除不良应力的影响,同时干扰骨代谢,导致骨质疏松的发生。若选用钢板较薄弱会导致骨折固定不牢固,不能抵抗强韧的机体生理应力作用,发生断裂应变,形成缺乏血循环的疤痕间隔,导致骨不连。同时因为局部重力、剪切应力过于集中,久之使金属内固定物疲劳导致钉松动、拨钉、断裂。钢板材料过强,固定力量超过了该部的生物应力,形成应力遮挡[2],可使骨折局部发生骨吸收和骨质疏松,钢板取除后可再发生骨折。

3.3 旋入式自锁髓内钉临床应用优点及缺点分析自锁钉整体呈锥形,由主钉和锁片组成,主钉借助螺纹旋转进入髓腔呈一定锥度,具有整体填充作用;进钉后通过两端螺纹的螺距差起到加压固定效果,避免骨折端的分离;锁片沿主钉槽打入髓腔,至钉尖端穿出分叉,增加了尖端的固定径线,并卡入髓腔内壁产生张力固定的效果;同时尾端翼刃嵌入骨端骨质构成髓内纵向填充式交锁;通过主钉和锁片双向自锁的协同作用,共同起到抗分离和抗扭转作用。骨折造成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本的力学因素,只有纠正这种改变,使其恢复到正常骨骼的应力水平,才是骨折愈合的最佳力学环境。Teriesen认为用髓内钉固定可使骨折断端均匀地承受轴向压力[3],避免剪、扭等有害应力,最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应[4]。旋入钉手术操作简单,置钉容易、安全,省去安装横向锁钉的繁琐过程,插入锁片即完成全部自锁,操作便捷准确,避免了带锁髓内钉的远端锁钉插入困难及插入失败的问题。手术创伤进一步减少,避免加压钢板固定需要充分暴露,剥离软组织较多,对骨折血供干扰较大,且其属于偏心固定,应力遮挡率高,导致骨折延迟愈合、不愈合的发生率升高。安放旋入钉仅在入钉点 1个部位即可完成全部操作,缩短手术时间,减少手术切口。骨折并发症少,由于旋入钉为静力与动力结合式锁定,骨折愈合率提高。从受力情况分析,由于旋入钉是依靠主钉两端螺纹抗短缩,锁片嵌入髓腔骨质抗旋转来发挥作用,因此,对于严重粉碎性骨折等不稳定性骨折,其抗短缩抗旋转力量不及横向交锁的带锁髓内钉可靠,此时应用旋入钉应慎重。

综上所述,旋入钉治疗胫骨中下段骨折较常规加压钢板及交锁髓内钉具有明显优势,对不具备 C型臂 X线机透视的基层医院亦安全可行,是治疗胫骨中下段骨折的有效方法,值得推广应用。

[1] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003.

[2] 尹 峰,张 振,李 旭,等.交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的临床研究[J].中华创伤杂志,2006,22(4):279-283.

[3] 王少军,韩平良,张连生,等.应力促进下肢长骨干骨折愈合的探讨[J].中华骨科杂志,1996,16(19):559-561.

[4] Hernigou P,Cohen D.Proximal entry for intramedullary nailing of the tibial,The risk of unrecognized articular damage[J].J Bone Joint Surg(Br),2000,82(1):33-41.