危重病人护理记录问题分析与对策

王璐璐

危重病人护理记录是护理文件的重要项目,是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录,也是处理医疗纠纷的法律证明文件。因此,护理记录的书写尤为重要。本文针对护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。

1 临床资料

资料来源于我院病案室,分析总结 2006年 1月 ～2009年1月我院 200份危重病人护理记录,男 114例,女 86例。年龄32～86岁,平均 62岁。治愈 79例,好转 15例,未愈 4例,死亡 102例。

2 问题分析

2.1 法律意识淡薄,自我保护意识不强

对护理记录的重要性认识不足[1],在临床护理过程中,只重视治疗护理效果,而不重视文书记录,造成多做少记,做了不记等现象。一些侵袭性的护理操作,如导尿、静脉插管或风险比较大的护理操作,只作简单告知而无记录及知情同意签字,反映出护士的证据意识薄弱。

2.2 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性

及时性包括及时发现病情、及时报告、及时处理、及时处理医嘱、及时记录。护理记录不及时通常表现为:(1)护理记录集中在交班前书写,忽略记录的时限性。(2)部分护士习惯把治疗护理工作全部做完才做一次文字记录,而不是连续的、动态的记录。(3)在抢救危重病人过程中,因繁忙和疏忽而未能及时记录,应当在抢救结束后 6 h内据实补记,并加以说明。有些工作人员,当时来不及记录,过后只补记用药及抢救过程,抢救后病人的病情未及时记录。(4)住院过程中病情出现新的变化,护士重点记录新的病情,往往忽视了原发病的记录。(5)病人病情变化,如发热病人体温 39.5℃,采取护理措施后效果怎样,没有记录。这些都使得护理记录失真,当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据[2]。

2.3 护理记录不客观,缺乏真实性

表现在某些护士对病人的主客观资料上认识不清,记录中时常出现主客观资料判定混淆[3]。护士在书写护理记录时,应在认真观察的基础上,如实记录病人疾病发生、发展与诊疗护理的过程,记录者必须亲自观察、监测、核实护理过程,才能写出符合实际的记录。护理级别与病情不符,如昏迷病人为二级护理。意识障碍病人的昏迷程度则无具体描述。

2.4 护理记录用词不准确、泛化,无专科特点

(1)部分护理人员基础知识不扎实,专科技能掌握不熟练。记录中存在语言不够精炼、口语化、未用医学术语,如“随时吸痰、按计划执行”,“生命体征稳定、神清、继观”等等。滥用标点符号,有的字迹模糊,语句含糊,反映不出病人的真实情况。(2)记录重点不突出、反映不出专科特点,缺乏有价值的东西[4]。如胃出血病人未记录大便的次数与颜色,心肌梗死病人未记录心电图的改变。

2.5 护理内容缺如、涂改,重抄护理记录,代签名

某些护士见病人精神尚好,就不按时测血压,而主观参照之前的数据填写。《病历书写规范(试行)》规定,护理记录中如需进行修改,用双划线划在需要修改的地方,修改后能辨别原字迹,并签姓名、日期。有些记录为了保持页面整洁而用刀片刮去原字迹,或是为了应付检查,采取专人转抄、代签名,缺什么补什么的办法,导致原始资料丢失。一旦发生医疗纠纷,其真实性和可信性让人质疑。

2.6 护理记录与医师记录不相符,缺少实验室检查记录

(1)如高血压合并心功能不全的病人,医师记录病人诉心慌、头昏、血压 165/100mmHg,而护理记录中记录病人未诉不适、血压正常,影响护理记录的真实性。(2)危重病人护理记录中常有“抽血气、抽血常规、电解质、留尿常规、X线检查”等,但记录中没有实验室检查结果。

3 对策

3.1 加强学习,提高护士的综合素质

3.1.1 加强临床专业理论知识学习,提高护理记录水平 加强专业理论知识学习应从学习临床急危重症、术后监护、专科知识等方面入手,通过护理查房、专题讲座、疑难病例讨论以及护理程序临床观察学、疾病症状等知识培训,增加临床危重监护知识的储备,提高护士的专业知识水平和临床判断力,从根本上提高护理记录水平。

3.1.2 增强护理人员的法律意识,加强自我保护 认真学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护理管理办法》等法律知识,熟悉法律法规对医疗文件的书写要求。工作中认真、负责、细心,以法律为准绳,规范言行,用法律来维护服务对象及自身的正当权益,从而做到守法和用法[5]。

3.1.3 重视护士的在职教育,提高护士整体素质 应鼓励护士参加各种形式的知识讲座,拓宽知识面;进行“三基”、“三严”岗位知识培训;积极支持和激励护士参加成人教育、自学考试等多种形式的继续教育,选派各专科护士(长)外出参观、进修学习。

3.2 不断完善护理记录书写标准

3.2.1 以护理观察和具体护理措施为记录重点 护士要深入病房,认真观察,不能凭主观想象来记录,也不能照搬上一班书写记录。准确记录对病人现存和潜在的健康问题及采取哪些相应护理措施。

3.2.2 危重病人按时间进程记录 护理记录贯穿危重病人住院全过程,要求护理记录客观、连续、动态,体现病人不同阶段的护理,随病情的变化,不断评估、修正和补充。

3.2.3 抢救病人补充记录的时间和方法 《病例书写基本规范》第二十九条规定:因抢救急危重病人需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,医师应立即据实补记医嘱。补充记录应根据病情变化的时间顺序、出现症状先后及生命体征的变化进行书写,体现出病情变化的连续性,不允许时间颠倒、顺序颠倒、不合逻辑的补记,保证病案记录的完整性和真实性。

3.2.4 用科学的方法提高护理记录效率 护理记录可以借鉴“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则。即有问题随时记,病情变化随时记,特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记。重点记录客观事实、护理行为。主观的描述、判断和结论不能有,自相矛盾的记录不能有,含糊其词的记录不能有。

3.3 强化护理记录质量,加强环节质量控制

3.3.1 分级负责,层层把关 实施各科室逐级负责制,即责任护士 -科内质控组长-护士长的质控体系,及时有效的发现并改正书写出现的错误。护理部成立由各科室护士长参与的护理文件书写质量检查组,不定期抽查危重患者护理记录。对不合格的护理记录在护士长例会上讲评,并将质量与奖金,以促进护理记录质量的提高。

3.3.2 合理调配人力资源 护理工作繁忙,护士还要兼顾取药、记帐、查账等工作,没有时间深入接触、观察病人和及时记录。要合理安排人力资源,注重互补原则,使护理人员在知识结构、职称比例及能力差异上做到强弱互补[6],以保证各项治疗护理工作及时完成,使护理记录更及时、更具体。

4 小 结

护理记录质量不断完善和提高是一个漫长的过程,需要管理者和护理人员在不断提高专业水平的同时,注重综合素质的提高,增强法律意识和医疗安全意识,总结研究危重病人护理记录的新问题、新情况,使危重病人护理记录水平不断改进、不断提高、不断规范。使护理记录适应护理科学的发展要求,确保护理记录的质量,从根本上杜绝护理文书书写问题,减少护理纠纷的发生。

[1] 谭春花.危重患者护理记录现状调查分析与对策[J].当代护士(学术版),2007,5:103.

[2] 古今颖.护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[J].护理学杂志,2006,21(10):79-81.

[3] 宋心然,周清宏,李冠花.护理记录存在的缺陷与对策[J].实用医药杂志,2007,2(24):210-211.

[4] 席淑华,严爱萍,王雅芳,等.急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策[J].上海护理,2005,5(6):58.

[5] 尹桐香.护理病例缺陷与管理对策[J].当代护士(学术版),2007,1:102.

[6] 何銮珍.120例危重患者护理记录现状调查分析与管理对策[J].当代护士(学术版),2006,12:105.