病毒性重症肝炎肝性脑病的护理

卜希霞

(江苏省连云港市第四人民医院 江苏 连云港 222023)

肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷[1]。2006年1月～2009年1月，我院收治肝性脑病患者37例，护理体会报告如下。

1 临床资料

我院收治病毒性重症肝炎肝性脑病37例，其中急性重症型17例，男14例，女3例，平均年龄43岁;亚急性重症型12例，男10例，女2例，平均年龄44.2岁;慢性重症型8例，男6例，女2例，平均年龄56.3岁。其中Ⅰ～Ⅱ度昏迷者29例;Ⅲ～Ⅳ度昏迷8例。经积极治疗护理，32例患者意识恢复正常，时间为5小时～4天，平均26小时，成功率86.5%。死亡5例，占13.5%。均因未及时识别诱因，及时对症处理而导致肝功能衰竭或因病期漫长，全身脏器衰竭失去抢救时机。

2 护理

2.1 严密观察病情变化 细致观察患者情感、性格、行为、神态的变化。肝性脑病患者神经症状是随病情呈动态变化，在陷入昏迷前1周左右会出现性格的改变及精神异常。护士应加强巡视，以便发现异常情况。认真观察患者黄疸变化、肝臭程度、是否出现呃逆、恶心、呕吐，观察皮肤、黏膜、内脏有否出血现象等。若发现黄疸加深，肝臭加重，顽固呃逆及呕吐或出血广泛，应尽早与医生联系，采取治疗措施。注意血液检查的变化，特别是注意凝血酶原时间延长程度，第Ⅶ因子、а－脂蛋白及纤维蛋白原减少程度。昏迷的患者要注意体温、脉搏、呼吸、血压、出入量的监测。

2.2 加强预见性护理 当患者出现上消化道出血时应及时处理，如用抗生素清洁肠道，以免血液在肠道内被细菌分解成氨并吸收后致血氨升高。同时避免快速利尿、大量放腹水，防止血容量下降，肾血流量减少，产生氮质血症使血氨升高，诱发肝性脑病。应慎重使用镇静剂、安眠药、麻醉药、利尿剂，必须使用时只能常用量的2/3～1/2量，或减少用药次数，或用组胺类药代替，如苯海拉明、扑尔敏等。在进行输液时要严格控制输液量。入水量应小于 2500mL/d，伴腹水者入量为 24h尿量加 1000mL[2]。过多的液体可引起低血钾、稀释性低血钠或心力衰竭及脑水肿等，这些都可加重肝昏迷。

2.3 营养支持、纠正氨基酸代谢紊乱 患者应限制蛋白质摄入。在发病开始数天内禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，昏迷患者以鼻饲或静脉滴注20% ～50%葡萄糖供给热量，以减少体内蛋白质分解，清醒后给予半流质饮食，并逐量限制性摄入优质蛋白，严重出血者暂禁食，出血停止24～48h后进温凉流食，腹水患者限制钠盐摄入。保持大便通畅，减少氨的生成，便秘者口服乳果糖[3]或番泻叶，肠道残存积血应及时清除。昏迷者用食醋30mL加生理盐水100mL小量低压保留灌肠，1～2次/d。

2.4 严格执行医嘱 准确合理地执行各项治疗计划，是防治肝性脑病的重要环节。输液速度、两组液体的先后顺序、输血时库血存放时间以及血液外观性状的观察等都不可忽视，必须给予巧妙地安排，合理执行。如以大出血为诱因时应输入新鲜血，以补充血小板和凝血因子，减少出血，避免血氨增高。在使用降氨药物时，应注意输注速度不宜过快，如精氨酸静脉滴注过快则可引起流涎、面色潮红、呕吐、尿少。γ－氨酪酸滴速宜慢，以免引起呼吸抑制、血压下降和运动失调等副作用。

2.5 昏迷期的护理 ①适当体位，保持呼吸道通畅;并发脑水肿患者抬高头部15°～30°以利脑水肿消除;无特殊症状一般取平卧位，头偏向一侧，解开衣领，呼吸道分泌物过多者及时吸痰，防止舌后坠。合并严重出血、休克、脑疝形成则严禁搬动。②控制感染，减少医源性损害;保持病室空气清新、环境清洁，尽量住单人病房，减少人员出入，做好保护性隔离。临床抽放腹水应严格执行无菌操作规程。③加强大出血的观察护理;此类患者一旦发生上消化道大出血，病情急骤来势凶猛，早期应做好器械及急救药品的准备及血型交叉，一旦出现脉搏加快、情绪不安等出血先兆，应准确及时合理应用止血药，补充血容量，同时注意观察呕吐物、排泄物的颜色、次数，还可根据脉搏、中心静脉压、红细胞压积等指标判断出血是否停止，病情稳定后仍要加强观察。④做好基础护理，包括口腔、皮肤、呼吸道、泌尿道等护理，以免发生褥疮或其他感染而加重昏迷。

2.6 健康教育 向患者及家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识和导致肝性脑病的各种诱因，解释避免各种诱因的基本做法;指导患者及家属制定合理的饮食原则，不宜进食过量蛋白质及避免粗糙食物，戒酒;忌服含氮药物，慎用镇静剂及排钾利尿药;出院后做到定期复查，告诉患者和家属肝性脑病发生时的早期迹象，以便能及时就医。

[1]尤黎明，吴 瑛.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2006.238

[2]田 耘，杨 明，袁凤仪.肝昏迷的观察及护理[J].护士进修杂志，1996，11(11):27

[3]王树权.国产乳果糖浆治疗慢性肝炎及重症肝炎临床观察[J].中国实用内科杂志，1994，14(1):37