批判性思维与猝死防范

高荷兰 何芍华

(安徽省芜湖市南陵中医院护理部，①手术室 安徽 芜湖 241300)

猝死(sudden death，SD)又称急死，是指貌似健康而无明显症状的人或病情基本稳定的患者，由于潜在某种疾病或机能障碍发生非预料中的突然意外的非暴力死亡。其诊断标准为:平素健康或患有某种疾病，但病情稳定，突然发病或病情急骤恶化，在1小时内发生意外死亡并被排除自杀、他杀、中毒、外伤、电击、高低温、窒息等因素致死者[1]。批判性思维(CT)是Critical Thinking的直译，指的是那种能抓住要领、善于质疑辨析、基于严格推断、富于机智灵气、清晰敏捷的日常思维，其理念的核心问题是逻辑知识与逻辑思维能力之间的关系。批判性思维作为临床决策和解决问题的思维基础，已成为护理职业能力的重要组成部分，是护理人员为患者提供安全、有效护理的保证，是有效防范院内猝死、规避医疗风险的重要前提。现提取我院近3年及周边医院的医疗纠纷猝死案例，分析如下。

1 临床资料

选自2007年1月～2009年12月期间本院住院患者及本区域内纠纷案例，所有病例均符合1h内突然死亡、定为猝死的入选标准。其中男性19例，女性6例。年龄:出生后3小时至76岁，平均年龄(除1例新生儿外)42岁。其中心源性11例，肺源性3例，主动脉瘤破裂1例，呼吸系统1例，消化系统2例，药物过敏2例，术后2例，醉酒后外伤致颅内出血1例，不明原因2例。

2 讨论

2.1 猝死防范 猝死有3个基本要点:自发过程，意外发生，进展迅速。其可发生于任何疾病，尤以心源性占大多数。事前可无任何征兆，部分患者有明显的诱因如精神刺激或情绪波动等。院内猝死是医疗纠纷的最高发因素，不但给家属带来永久的伤痛，也给医院的社会效益、经济效益带来双重损失。美国心脏学会曾提出著名的“四早”生存链:早呼救，早心肺复苏术，早电除颤，早高级生命支持。临床护士，因为与患者接触时间最长、机会最多，如能及早发现心身需求的细微变化，及时给予护理干预或治疗，可有效避免猝死的发生;如能在第一时间发现猝死，及时进行一系列的抢救，亦可能挽救患者的生命;即便死亡不可避免，也能得到家属的谅解，规避纠纷风险。这就要求护理人员具备一定的批判性思维能力。Kataoka对护理专业中批判性思维(CTN，Critical Thinking in Nursing)的定义是:对于有不止一种解决方法的护理问题的反思性和推理性思维，用来决定相信什么和做什么。Oremann的定义是:成为有效的临床问题解决和临床决策的思维过程[2]。具备此种思维能力者，有思维的敏捷性、警觉性，能打破思维定势，不被惯性思维所约束，有效发挥其探究问题的主动性和积极性，善于从细微的表象中发掘潜在的安全隐患并积极采取相应的措施干预或解决。本组其中1例，由于年老、糖尿病等高危因素并存，术中监护一直很严谨，氧饱和度突降时得以及时发现，继之立即行气管插管、CPR等一系列抢救措施，病情平稳后CT诊断伴发蛛网膜下腔出血，术后26天清醒，康复出院;1例家属认为单纯醉酒而被送入院的患者，护士在输液时发现其反应迟钝，瞌睡且伴有鼾声，引起警觉，检查发现一侧外耳道有少量血液流出，追问外伤史，家人回忆酒后似有摔倒，CT确诊颅内出血，经抢救无效死亡，但家属未提出任何异议。

2.2 重视临床护士批判性思维能力的培养 2002年4月，国际医学教育委员会(IIME)研究和发布的“全球医学教育最基本要求”(GMER)规定:任何国家培养的医生都应达到在医学知识、技能、职业态度、交流与沟通技巧、群体健康和医疗卫生系统、批判性思维和价值观等方面的最基本要求。英国医学会将“科学，批判性思维和能力”作为未来医科学生培养的三大主题。批判性思维作为理论联系临床实际的纽带及学生应用型能力的体现，越来越被广大的卫生管理者重视。我国的本科及高职教育中，已将护生批判性思维能力的培养引入课程，并探索使用案例分析、演讲辩论、诡辩实例及讨论法等教学方式提升护生质疑的思维习惯[3]。现代护理理论及实践要求护理人员在临床实践中独立判断、独立决策、独立执行;而临床护士由于长期受生物医学模式的影响，护理工作多是执行医嘱、完成护理操作，有一定的从属性、依赖性，缺乏对事物真相的探索精神，有研究表明临床护士不具有相应的批判性思维能力[4]，而批判性思维能力是安全护理不可或缺的前提之一。临床护士批判性思维能力的培养有助于适应现代医学和现代护理的发展需求，有助于规避医疗风险，有助于帮助护理人员适应纷繁复杂的信息时代，有利于培养高素质创新型护理人才，有利于促使个性发展和自身价值的实现，从而稳定护理队伍，促进护理人才梯队的有序建设。

2.2.1 学习理解批判性思维概念，指导运用批判性思维方法。护理管理者要有意识地帮助临床护士重点把握批判性思维是善于对通常被接受的结论提出疑问和挑战，是用分析性、创造性、建设性的方式对疑问和挑战提出新解释、做出新判断;是不迷信权威，不因循守旧，更不盲从和墨守成规。其思维的7个特质包括:寻找真相，开放思想，分析能力，系统化能力，自信心，求知欲和认知成熟度，其中认知成熟度是形成批判性思维的关键[5]。要督促临床护士参照着自我训练，不断地学习专业及医学人文相关知识，总结临床经验和教训，观察和处置患者时保持一份思维的警觉性和开放性，做到举一反三，以整体的理念去适应医学问题的复杂性和不确定性，尝试用新方法去更有效地解决问题。

2.2.2 重视业务素质培养，提高风险预警能力。丰富的专业知识和娴熟的技能是安全护理的保障。可通过多媒体教学、外出进修、鼓励自学、三基训练等不断提高人员的综合素质。新进岗人员岗前培训时可通过典型案例分析等方式强化批判性思维理念。职称高的护士随着工作年限的延长、知识的储备和经验的积累，发现问题处理问题的能力也逐渐提高，应采取措施让她们安心于临床一线，采用一对一、以老带新的临床帮带模式，珍视老护士的临床经验。有资料显示:猝死的常见诱因有精神因素、过度疲劳、剧烈运动、突然用力等;好发于31～50岁的男性，可能与这个群体社会生活负担较重，承受的精神压力较大，加之多数人嗜烟酒，心血管系统发病率高有关。我国心脏性猝死高达54.4万/年，90%以上都吸烟，吸烟不仅是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心梗和再梗死的危险因素;肺栓塞占死亡的10%左右[6]，是术后猝死的主要原因，老年、高凝、卧床、静脉血流淤滞、血管损伤都是栓塞形成的高危因素，所以需提高术前栓塞疑诊率，切实贯彻术后三早。唯有在掌握相关知识的前提下，护理人员在接触患者过程中，才能有意识地做好针对性的健康指导和心理疏导，提高服务对象的自我保健意识，敏锐捕捉到可能存在的诱因如便秘等，及时采取干预措施消除。

2.2.3 加强职业情感、价值观培养，强化职业道德。正确的职业情感与价值观是工作责任心的前提。临床操作大多是护士单独完成的，患者及家属大多不懂医，无法评判医疗行为的正确与否。能否规范执行各项制度(如晚夜间的分级护理巡视)和操作流程，很大程度上依赖于护理人员的“慎独”和自律。具备良好的职业情感和价值观，才能始终对工作抱有热情，对服务对象体现温心、细心和耐心，才有可能及时发现安全隐患。护理管理者应注重标杆式教育，挖掘工作中的好人好事，正面激励，树立良性的职业氛围。

2.2.4 加强沟通技能培养，强化人际交往能力。医学之父希波克拉底说:医者有三件宝－语言、药物和手术刀。沟通是建立良好护患关系的基础，有效的护患沟通属于情感关系、治疗康复、提高生活质量上的沟通，能赢得双方的密切配合，增进护患间的相互理解和信任，降低护理风险，提高满意度，避免纠纷和矛盾激化。临床资料的搜集、身心需求的满足都离不开成功的护患沟通。护理管理者须重视临床护士沟通技能的培养，提倡以尊重为前提、真诚为必要条件，佐以适当的幽默和个性化的通俗易懂的语言使信息的传递、交流和理解过程得以顺利进行，从而及时了解患者心身需求，最大化地满足，将猝死隐患消除于萌芽状态。

2.2.5 注意搜集临床案例，交流批判性思维技巧。临床案例相对于纯理论更有说服力，更能提高学习者的兴趣。开展个案病例讨论，评价其中的经验、教训，提出可供改善的最佳方案，加深印象，引导护理人员在实践中运用批判性思维进行临床判断;管理中，也可将批判性思维作为考核护理人员的标准之一，以至常规化。

[1]赵颖海.86例猝死尸检的临床病理学研究[J].广东医学院学报，2009，16(6):624

[2]赵海平.护理专业中批判性思维能力的界定及其在护理实践中的体现[J].护理研究，2007，1(1):2

[3]郭燕红.适应形势、发展护理专业[J].实用护理杂志，2003，19(1):2

[4]陈秀玲.临床护士评判性思维现状调查分析[J].卫生职业教育，2010，4(2):28

[5]袁小伶.临床护士批判性思维的培养[J].医学文选，2006，7(4):827

[6]Gallerani M，Manfredini R，Riail，et al.Sudden death from pulmonary thromboem bolism:chron.obiological.aspects[J].Eur Heart J，1992，13:661