CINⅢ病人行宫颈锥切术后全子宫切除术的围手术期护理

吴吉梅,左玉芹,张 静

(江苏省淮安市妇幼保健院,江苏 淮安 223002)

宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CINⅡ -CINⅢ均需治疗。虽可用各种方法治疗 CINⅡ-CINⅢ,但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术(Leep)。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的 CINⅢ也可行全子宫切除术[1]。先行宫颈锥切的优点在于病理结果可靠,可根据确诊结果决定下一步治疗方案,避免误诊误治。我院妇科自 2008年 2月至 2009年 6月结合患者的意愿、年龄、生育要求对 23例患者实施了宫颈锥切确诊CINⅢ后行经腹全子宫切除术或次广泛全子宫切除术(患者及家属坚决要求),取得了良好的效果,现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组 23例,年龄 30～42岁,平均 40.2岁;CINⅢ8例,CINⅢ累腺 15例。临床表现 20例无症状,为体检时发现,1例为宫颈息肉术后病理发现,1例有同房后少量出血半年,1例有血性白带 16天。均已生育。

1.2 治疗与转归:本组 23例均住院行宫颈锥切,其中 3例在局麻下行Leep锥切,10例在腰麻下行冷刀锥切,10例在静脉麻醉下行冷刀锥切。锥切术后病理结果为 CINⅢ8例,CINⅢ累腺 15例。8例锥切术后 2～3天行全子宫切除术(其中 1例为次广泛全子宫切除),10例锥切术后 4～6天行全子宫切除术(其中 1例为次广泛全子宫切除),5例锥切术后 8～9天行全子宫切除术(其中 1例为次广泛全子宫切除)。术后病理结果21例残余宫颈组织及子宫未见CIN病变,切缘未见病变,2例残余宫颈组织见鳞形上皮内肿瘤Ⅱ～Ⅲ级。本组未发生泌尿道、肠道损伤及大出血等严重并发症。

2 护理

心理压力大是本组患者的普遍特点,短时间内进行宫颈锥切和全子宫切除两次手术是本组患者的又一特点。如感到害怕和焦虑、恐惧等,可削弱病人对手术和麻醉的耐受力,影响创伤的愈合和手术效果[2]。因此护理上重点加强心理护理,两次手术前做好阴道准备,宫颈锥切术后注意腹痛及阴道分泌物观察和预防感染,子宫切除术后加强输尿管损伤的观察和导尿管护理(尤其是次全子宫切除术),指导患者早期活动预防静脉血栓,做好出院指导。我们体会到做好有针对性的心理护理,充分调动患者的自护能力积极应对,再配合细致的术前、术后护理,是手术成功的重要保证。

2.1 心理护理:患者心理压力大的主要原因为本组患者相对年轻,恐癌心理严重,大多害怕病变程度可能已超过 CINⅢ达到宫颈癌,甚至部分人已把CIN与癌混淆而谈;其次一些患者视子宫为产生性感和保持女性特征的重要器官,认为切除子宫会引起早衰、影响夫妻感情等;另外她们担心手术引起疼痛或恐惧手术有夺取生命的危险。因此,她们有着不同程度的焦虑,主要表现为无助感、脆弱、坐立不安等。针对这些情况,我们在护理工作中做到:

2.1.1 与患者建立良好的护患关系,努力营造一个温暖的氛围:入院时热情接待患者,介绍病区环境及主管护士、医生,向患者介绍成功的病例或组织新老病人面谈以增强患者信心。给予耐心细致、持续不断的心理指导。护士适时进行详细的术前、术后专业知识指导,在患者配合完成检查、治疗时,及时给予肯定,使患者获得安全感和成功感,不断增强战胜疾病的信心。

2.1.2 消除患者顾虑。耐心倾听病人主诉,了解需求。向患者讲解宫颈上皮内瘤变是一种可治愈的疾病,宫颈CIN发展至宫颈癌约需 10年,所以对宫颈癌的防治重点在于对CIN的检测和治疗[3]。向患者及家属讲解女性性征、性功能知识,消除他们不正确的观点。

2.1.3 争取良好的社会支持,与患者家人尤其是丈夫沟通,使他们知道他们是患者战胜疾病的精神支柱,让他们给予患者更多的理解和关心。

2.2 锥切术前术后护理

2.2.1 术前护理:术前排除有无全身疾患,急性生殖器炎症要先控制炎症,完成血、尿、白带检查。0.02%碘伏阴道擦洗Bid,注意擦净阴道穹窿。本组病例术前擦洗 3～5次。腰麻者常规术前晚流质,术日晨禁食。

2.2.2 术后护理:腰麻者术后去枕平卧 6～12h,注意观察生命体征变化,6h后正常饮食,保留导尿一天。

注意观察腹痛及阴道分泌物。宫颈手术后可有腹痛,一般较轻,持续 1～2天。本组 3例术后出现腹痛及下腹坠胀感,未作处理自行缓解。因创面渗血或渗液,阴道可有血液或黄色水样分泌物,一般量不多,如阴道流血超过月经量,及时汇报医生。术后注意休息,适当减少活动,常规阴道纱布填塞止血 24h取出,静滴止血剂。本组 1例在术后 8天阴道流血超过月经量,考虑为创面结痂脱落所致,经卧床休息、静滴止血剂后出血减少。

预防感染。术后预防性用抗生素 2～6天,每日清洗会阴 1～2次,用消毒卫生巾。注意观察体温及阴道分泌物有无异味,及时发现感染征象。本组患者未发生感染。

2.3 子宫切除术前准备:术前准备与普通妇科腹部手术大致相同,不同的是阴道准备。由于患者宫颈锥切术后伤口未愈合,因此术前 1～3天及术日晨给予 0.02%碘伏阴道擦洗Bid,每次在窥阴器上涂抹润滑油,轻轻打开阴道,不能放置过深,操作中动作轻柔,注意擦净穹窿部,消毒后用大棉球蘸干。次广泛全子宫切除术患者术前晚清洁灌肠。

2.4 子宫切除术后护理

2.4.1 一般护理:麻醉清醒回室时告诉患者手术成功,现已安全回室,以解除患者顾虑。根据麻醉方式采取适当的体位。检查腹部伤口、输液、导尿管、阴道流血情况。注意监测生命体征。切口疼痛难忍时遵医嘱给予止痛剂,让病人得到充分休息。

2.4.2 输尿管损伤的观察与导尿管护理:次广泛全子宫切除术由于游离输尿管,更需注意输尿管损伤的观察。术后注意保持输尿管通畅,认真观察尿量及颜色。一旦发生泌尿系统的损伤,会表现出尿量减少,主诉腰骶疼痛、腹胀,因此应重视患者的主诉,发现问题,及时报告医生。全子宫切除术保留导尿 1～2天,次广泛全子宫切除术保留导尿 6～8天。保留导尿期间会阴擦洗每日 2次,每日更换集尿袋。次广泛全子宫切除术病人,拔除导尿管前 1～2天应进行夹管,每 2～4h开放 1次,以锻炼膀胱功能。根据正常人膀胱容量 250～400ml,尿量达 200ml左右时即可产生尿意,在膀胱充盈时拔除尿管比膀胱空虚时优越[4],采用输液全量余 250ml时拔除尿管,输液结束后帮助患者下床自主排尿。嘱患者多饮水,及时排尿,当日下午测残余尿。本组患者均未发生输尿管损伤、尿潴留、泌尿系统感染。

2.4.3 活动指导:术后 6h指导患者在床上翻身,24～48h下床活动,以利于肠蠕动的恢复,促进全身血液循环,防止下肢静脉血栓的形成。

2.4.4 饮食护理:术毕 6h后开始进流质饮食,肛门排气后改为半流质饮食,根据病情逐步过渡到普食,给予高蛋白、高维生素饮食。督促患者早期活动预防或减轻腹胀。

2.4.5 出院指导:①不宜久站、久坐、提重物,收缩会阴及肛提肌,锻炼盆底肌肉张力。3个月内禁止性生活。1个月后复查,若有阴道流血、异常分泌物及时就诊。②术后 3个月复查 TCT,有条件者同时复查 HPV,以后每 6个月 1次,重复细胞学检查满 2年。然后每年 1次,如 HPV阴性,可 2～3年复查一次细胞学检查。随访至少应该在 10年以上,最好终生随访。

[1] 乐杰.妇产科学.7版[M].北京:人民卫生出版社,2008.263.

[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学.4版[M].北京:人民卫生出版社,2006.71.

[3] 朗景和.子宫颈上皮内瘤变诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261.

[4] 释恒蕾,刘华.拔出尿管前行膀胱冲洗可预防尿潴留.护理研究,2003,17654.