腰大池外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的观察与护理

张 乔,彭晓卉

(江苏省灌云县人民医院,江苏 灌云 222200)

腰大池置管持续外引流脑脊液是神经外科治疗蛛网膜下腔出血的一种常见的治疗方法。它具有操作简便、创伤小、治疗效果明显、可控制引流速度和引流量等优点,可改善患者的头痛、高热以及脑膜刺激征,并可减少继发性脑积水及脑血管痉挛引起的严重的继发性脑损害[1],疗效明显。2008年 1月～2010年 1月我科采用腰大池置管持续外引流方法治疗外伤性蛛网膜下腔出血 12例,效果满意,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 12例,男 9例,女 3例;年龄 16岁 ～ 65岁,平均 40.5岁;车祸 8例,高坠落伤 2例,暴力打击伤 2例。均经 C T证实为蛛网膜下腔出血,伴脑挫裂伤 4例,硬膜外出血 3例,硬膜下出血 2例,均无明显脑中线移位。入院时 G C S评分:3～5分 2例,6～8分 2例 ,9～ 11分 5例,12～15分 3例。其中 2例行颅内血肿清除术。

1.2 治疗方法:入院 24～72h内在征得患者及家属同意并签同意书后进行腰穿术。取去枕侧卧、低头、弓腰抱膝姿势,于 L 3～4或 L 4～5腰椎 间隙刺入,先常规腰穿测压,向蛛网膜下腔置入硬膜外麻醉导管 3～6c m(成人 6c m,儿童 3c m),在留置管皮肤出口处下缘放一棉球避免折管,固定引流管,通过输液器接无菌引流袋,改平卧,引流袋固定高度为双耳连线水平上 10c m左右.观察脑脊液引流颜色和量,通过调整引流袋的高度控制流速和流量。

1.3 结果:本组患者头痛明显减轻或消失,脑脊液检查红细胞(+++)转为(-),脑膜刺激征消失,体温恢复正常。引流管引流时间 7～12 d,2例发生引流管堵塞,经生理盐水冲洗后通畅,1例发生颅内感染治疗后痊愈。本组 12例无死亡,恢复良好 11例,中残 1例。

2 护理

2.1 心理护理:患者发病急、病情重,且腰池置管持续外引流术为有创操作,患者及家属往往有紧张和恐惧心理,因此首先要做好患者及家属的心理护理,向其讲解有关疾病的病情及持续腰池引流治疗的重要性及必要性,可能达到的预期效果,同时将手术的危险性、术后可能出现的情况如感染、堵管、导管脱落等向其进行客观解释,以取得患者及家属的支持与配合。

2.2 病情观察

2.2.1 严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化。意识是判断脑血管痉挛及脑水肿程度和发展的可靠指标。通常意识的变化先于瞳孔的变化。如意识清醒者出现意识障碍或意识障碍者出现障碍程度加深,应及时通知医师采取措施。瞳孔是反映脑疝形成的指标,若瞳孔由等大等圆、光反应灵敏变为一侧稍大、光反应迟钝,则预示颅内压已升高,应警惕;若双侧瞳孔已明显不等大,光反应消失伴意识障碍程度加深,提示有脑疝发生,应迅速报告医师[2]。如果烦躁不安的患者突然安静,病情好转后再次出现头痛、呕吐、瞳孔、意识改变应立即通知医生及时抢救,有可能再次出血或脑血管畸形,再次出血的死亡率是直接蛛网膜下腔出血死亡率的41～46%[3]。外伤性蛛网膜下腔出血患者伤后体温多在38℃左右,若1周左右仍发热或持续上升伴呼吸、心率加快,表示合并其他感染。颅内压增高引起的呕吐与进食无关,呈喷射性,有血性呕吐物时应警惕应激性溃疡的发生。任何部位的脑损伤均可能导致癫痫[4]。应采取适当的防范措施。

2.2.2 严密观察脑脊液的颜色、性状、量及血性脑脊液转清时间并做好记录。若引流液有絮状物并由清变浊、体温升高不退,提示发生颅内感染,应及时汇报医生。引流过程中正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。颅内低压性头痛的特点是在抬高床头或坐立时,头痛加重,平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、放慢引流速度后头痛可缓解[5]。颅内血肿行去骨瓣减压术者应观察减压骨窗区是否膨隆或凹陷,如果凹陷明显,应及时报告医生,减慢引流速度,控制引流量。

2.2.3 腰池置管的护理:因腰池置管位于腰背部,患者翻身或躁动时易造成受压、扭曲、折叠甚至脱管。我们将硬膜外导管沿脊柱侧向头部方向延长固定,从肩侧伸出固定于床旁,既方便患者翻身,防止引流管打折、受压,又可远离肛门减少感染的机会。经常检查导管固定情况,对烦躁患者加强看护,适当约束以防拔管。搬动病人时,先夹闭开关再搬动,防止引流液逆流。根据患者体位随时调整引流袋位置。成人每日产生脑脊液 500ml左右,持续大量脑脊液引流后蛛网膜下腔塌陷,血性脑脊液不能被冲洗掉,凝血块中的化学物质前列腺D引发脑血管痉挛,同时过度引流常可致低颅压,而颅内压低又可致脑脊液分泌增多,吸收减少,可能诱发脑积水[6]。脑脊液外引流速度过快,引流量过多,除可造成颅内低压外,还可出现气颅等并发症,这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅[7]。引流速度太慢,引流量太少则达不到治疗目的,因此应严格控制流速、流量,一般以 2～5滴/分钟,10m l/h左右为宜,每日引流量控制在 200～300ml。使用带调节器的引流袋,头高位时适当旋紧调节器,头低位时适当松解调节器,以保持匀速引流,防止引流速度大幅度变化引起颅内压较大波动而导致脑疝等严重并发症。若引流不畅应检查管内有无蛋白絮状物、小血凝块或挫碎的脑组织,堵塞引流管,应在无菌操作下用适量生理盐水适当加压冲洗,直至通畅为止。

2.3 预防颅内感染:患者腰池置管,使原来密封的蛛网膜下腔与外界相通且病原体可能经引流口逆行至蛛网膜下腔而易引起颅内感染。护理上应注意以下几点:①病室用循环风紫外线空气消毒器消毒 2次/d,病床用消毒剂湿擦湿扫消毒2次/d。限制探视和人员流动。②穿刺时严格无菌操作,穿刺后观察穿刺口有无渗液,保持敷料清洁干燥,穿刺口和引流管接口用 0.5%碘伏消毒 3次/d,消毒后用无菌纱布包裹,引流袋每天更换。③在更换引流袋、测颅内压、椎管内注药时,严格按无菌原则进行。④随时观察置管处皮肤,如有发红,肿胀或穿刺点渗漏等异常现象,及时报告医生处理。若引流液呈浑浊或有絮状物,体温升高不退等情况,及时通知医生。⑤每日或隔日 1次行脑脊液常规检查,每周行细菌培养加药敏试验,以便及时发现并治疗颅内感染。

2.4 拔管指征:在腰池置管持续外引流中,当引流出的脑脊液转清,蛋白含量下降,细胞计数减少,脑脊液漏停止,应及时拔除引流管。否则,尽管每天行局部的消毒和更换敷料,仍有可能诱发和加重感染,留置引流时间越长,发生感染的风险越大[8]。拔管前先试行夹管 24～48h,观察意识、瞳孔、生命体征的变化,如无异常,则可拔出引流管,拔管后若置管部位有脑脊液溢出,应予缝合1针,加压包扎。

2.5 健康教育:指导患者绝对卧床休息 4～6周,床头抬高15～30°,避免自行抬高或降低床头。保暖、防止受凉、情绪稳定,避免精神紧张、屏气、剧烈咳嗽、用力排便等,以免引起再出血。嘱其多饮水,多食纤维素的食物、蜂蜜、麻油等,保持大便通畅。禁止起坐、洗头、沐浴及其他下床活动。采用听轻音乐、缓慢深呼吸、引导式想象等方法减轻头痛。

3 体会

外伤性蛛网膜下腔出血,由于血液流至蛛网膜下腔,破坏了脑脊液正常循环过程,导致颅内压增高,出血阻塞脑室系统,致颅内压进一步增高。继而破坏深部脑组织,可引起继发性脑血管痉挛及脑积水等严重并发症,因此,尽快恢复脑脊液正常循环是治疗外伤性蛛网膜下腔出血的首要问题。腰大池置管持续外引流脑脊液能有效清除患者蛛网膜下腔的积血,使颅内压在较短的时间内恢复正常。在常规治疗的基础上加以运用,可缓解症状,减轻继发损害,改善预后,提高生活质量。护理工作中我们体会到,首先要对患者及其家属做好心理护理,健康教育,以取得更好的配合;其次在引流管留置过程中,密切观察病情变化,维持有效的引流,严格控制引流量,采取有效的护理措施预防感染等并发症的发生,提高临床疗效。

[1] 刘梅花,刘学玲.腰椎置管外引流治疗脑室内出血和蛛网膜下隙出血的护理[J].齐鲁医学杂志,2008,23(6):550.

[2] 朱惠芳,朱惠琴.外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的观察和护理[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(6):847.

[3] 宋伟.外伤性蛛网膜下腔出血的护理[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(21):2893-2894.

[4] 曹伟新,李乐之.外科护理学[M].人民卫生出版社.2006,6:384.

[5] 周小红.外伤性蛛网膜下腔出血行腰大池置管持续外引流患者的护理[J].山东医药,2006,46(24):26.

[6] 张小津.腰大池持续引流脑脊液患者的护理[J].护理实践与研究,2009,6(7):67.

[7] 刘丽萍,于娟.50例神经外科腰穿持续外引流的护理体会[J].医学理论与实践,2005,2:88.

[8] 刘宏雨.侧脑室引流在 6例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志,2005,40(7):516-517.