脊柱术后硬膜外血肿的观察与护理

艾红珍

(苏州大学附属第二医院,江苏苏州 215004)

脊柱术后硬膜外血肿的观察与护理

艾红珍

(苏州大学附属第二医院,江苏苏州 215004)

脊柱术后 硬膜外血肿 护理

我院1997～2009年共开展2 180例脊柱手术,发生6例硬膜外血肿(PSEH),现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组6例,男3例,女3例,年龄 35～56岁,平均47岁。术前诊断:T12和L1爆裂性骨折各1例,前者伴有不全瘫(Frankel C级);颈椎后纵韧带钙化2例;胸 T3～4黄韧带骨化 1例;L3滑脱 1例。术前检查肝功能、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间均正常。6例均在全麻下行血肿清除术,其中1例L3滑脱者在术后22 h发现,再次手术预后欠佳。

2 观察要点

2.1 生命体征及尿量变化 脊柱手术创伤大、变化快且都在全麻下完成,对呼吸、循环系统影响较大,术后24 h应予吸氧和多功能监护,生命体征稳定后每60 min观察患者血压、脉搏、呼吸及尿量。术后为了减轻神经根反应性水肿,应使用甘露醇等脱水药物治疗,但脱水作用的同时也会引起血压下降等不良反应,当患者术后血压比术前降低或有下降趋势且尿量减少时,护士应在获得医师的同意下,给予止血、扩容药物,暂缓执行脱水药物,护士在执行医嘱时应结合患者生命体征、药物性质及时调整补液的顺序、种类、滴速,以免加重患者病情。本组6例硬膜外血肿患者在首次术后均未出现明显生命体征变化。

2.2 本组6例患者均采用镇痛泵,患者主诉切口疼痛不明显,但患者均有不同程度神经受压的主诉,一例患者术后2.5 h主诉下肢有酸、胀、疼痛,予疼痛评分(数字模拟评分),体检发现双下肢感觉异常,立即通知医生,患者在短期内出现运动障碍,即刻第二次手术,由于血肿压迫时间短,术后完全恢复。本组6例患者中5例在6 h内即由护士发现肢体感觉异常,进行第二次手术,由于血肿压迫时间短,患者获得较好的预后。1例L3滑脱内固定后因腰椎特殊结构出现症状较晚,再次手术预后欠佳。

2.3 患者伤口引流管是否通畅、引流液有无血凝块、量以及伤口敷料渗血、局部有无血肿产生 当引流液短期内增多,每小时＞200 ml时,应及时通知医生处理,应密切关注引流液减少。Mirzai等[1]研究表明,即使行单个间隙微创髓核摘除,MRI显示89%有硬膜外血肿存在,一般不引起神经症状,但是,如果引流不畅或阻塞,则可能诱发PSEH。本组6例PSEH再次手术前引流为50～350 ml,平均200 ml,其中1例为50 ml,L1骨折行全椎板切除减压、椎弓根内固定,再次手术发现引流管在棘突处打折,局部伤口有渗血。因此,脊柱术后应保持引流管通畅,避免扭曲、折叠,观察引流液的性质,有无血凝块,以免堵塞。

3 护理

3.1 加强对术后患者的巡视和对患者双下肢感觉、活动的评估,细心倾听患者任何主诉 本组患者脊柱术后生命体征均未发生明显变化,主要以四肢感觉、活动异常为表现。管床护士应掌握患者术前病情,如有无神经损伤、肌力是几级,从而可以及时发现术后病情变化,对术前存在神经损伤的患者应重点做好患者感觉、肌力等级交接班,帮助接班护士判断病情变化,从而及早发现PSEH。从本组患者中发现,病人清醒后感觉、运动正常,但随后感觉、活动异常,且逐渐加重等。术后病人损伤平面未改变,但随后发现损伤进一步加重,应考虑可能存在PSEH,应及时通知医生。因此,测评患者感觉平面、肌力等级是脊柱组护士必备的专科技术。对于低年资护士应加强此类培训,同时应密切观察高风险患者。本组1例脊柱翻修手术患者术后发生PSEH,再次手术后发现由于棘旁肌肉大面积渗血引起。

3.2 心理护理 由于患者受肢体功能障碍、再次手术刺激和担忧经济负担、疾病预后等因素,出现极度焦虑甚至恐慌心理,护士积极做好术前准备的同时,安慰、鼓励、关心患者,缓解情绪紧张减轻心理负担,并配合医生做好家属解说与劝慰。

3.3 PSEH术后除给予常规术后护理外,应注意:(1)脊柱术后3～4 h内卧位常规取平卧位,可以起到压迫止血作用,但PSEH术后应限制体位为交替双侧卧位,尽量减少平卧,避免引流管受压堵塞、引流不畅和胸腹部压力突然增大,造成椎管内静脉丛出血;(2)由于脊髓不同程度受损,通常使用大剂量甲基强的松龙冲击疗法,使用时应严格掌握药物剂量、时间、速度,密切注意心血管疾病、应急性溃疡等并发症的发生,建议使用甲基强的松龙冲击时使用多功能监护,及时发现心律失常、心脏骤停等现象,预防性使用胃黏膜保护剂,观察有无溃疡性出血如黑便等发生,同时做好基础护理,预防感染。

[1]Mirzai H,Eminoglu M,O rguc S.A re drains useful for lumbar disc surgery?A prospective randomized clinical study[J].J Spinal Disord Tech,2006,19:171-177.

After spinal surgery Epidural hematoma Nursing

艾红珍(1970-),女,主管护师,从事临床护理工作

R472,R681.5

B

1002-6975(2010)02-0176-02

2009-08-10)