小肠扭转诊治中的教训

王 冰

(聊城职业技术学院护理系 山东 聊城 252000)

肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，在我国多发生在小肠。常因患者就诊晚，医生经验不足，责任心不强，采集病史不全，检查不全，观察病情不仔细，在不同程度上手术迟缓，造成严重后果。

1 病例资料

病例1:患者，男，36岁。因“上腹隐痛9天，腹痛加重伴呕吐、腹泻2天”急来院就诊。急诊室给予止痛剂和抗生素，症状未见缓解。次日7时，再次用吗啡肌注似有好转，即行腹部X线透视，见腹腔有多个大小不等的液平面。追问病史，4年前因十二指肠球部溃疡行胃大部切除和胃空肠吻合术。当日下午4时，患者出现休克症状，以“中毒性休克、粘连性肠梗阻”收住外科。体检:体温 37.2°C，脉搏:128 次/分，呼吸 25 次/分，血压:11.3/8kpa(1mmHg=0.133kpa)。意识清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查正常，腹部膨隆，可见肠型，全腹肌紧张，有明显压痛和反跳痛，未触及实质性包块，移动性浊音(－)，肠鸣音消失。经过积极的术前准备，于当晚10时在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，可见腹腔内有700mL的暗褐色混浊腐臭液体，距Treitz韧带6cm至回盲部10cm的小肠广泛坏死，空肠输入袢从原胃空肠吻合口的后方疝入，呈顺时针方向扭转360度，予以复位，并在充血水肿的肠系膜根部注入0.5%的普鲁卡因，观察半小时，肠管无任何好转，决定给予切除，再做Roux－y吻合术，仅剩下小肠10cm。术后抗休克、抗感染治疗，用静脉高营养维持生命。

病例2:患者，女，22岁，已婚。因上腹部持续疼痛、阵发性加剧伴呕吐3天，闭经5个月，以“急性胰腺炎”收入院。既往有类似腹痛史。体检:体温38.9℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压17.2/10.3kpa。急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹部膨隆，无肠型及蠕动波，左上腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音(－)，宫底平脐，肠鸣音活跃。血常规检查:血色素90g/L，白细胞8.7×109/L，中性87%，淋巴16%，尿淀粉酶64U(温氏法)。对症治疗，病情有所缓解。但在入院后第4日腹痛腹胀加剧，呕吐物为胆汁样液体，出现休克体征，继而全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，腹腔穿刺液镜检脓细胞(⧻)，白细胞(⧺)。于当晚在全麻下行剖腹探查术，术中可见腹腔内有大量粪水样液体约1200mL，胰腺未见异常，全小肠坏死，盲肠坏死，回盲部位于左腹部结肠脾曲处，肠系膜根部顺时针方向扭转2周，即行全小肠和右半结肠切除，行十二指肠和横结肠对端吻合，腹腔引流。术后第8天对宫内死胎进行清除，术后恢复尚顺利。但终因全身营养差，机体抵抗力低下，腹腔感染伴多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

本文中所列举的2个病例，因各种原因都程度不同的延误了手术时机，造成了患者死亡或不可挽回的损失。当急腹症的诊断未明确时，滥用了强有力的镇痛剂，如吗啡、杜冷丁、阿托品等，掩盖了腹部体征，如病例1。对典型的病史和复杂的病情变化，医生往往缺乏全面而认真的分析。如例2中自起病至出现梗阻症状8天中未作X线腹部透视或拍片，只考虑到胰腺炎和妊娠，当肠梗阻的症状典型时才施行手术，造成了小肠切除导致最终死亡。对小肠扭转所具有的特殊表现认识不足，例2更是如此。小肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常因发生血运障碍，导致较长一段或全部小肠的坏死，其治疗效果极差，我国肠扭转的病死率在15% ～40%[1]，有的高达50%以上。即使患者成活，也因小肠广泛切除，造成短肠综合征[2]，严重地影响患者生活质量。

小肠扭转约占肠梗阻总数的1.1%[3]，可发生在任何年龄。在成人多因手术、结核和局限性腹膜炎等病变后发生的粘连引起。青壮年农民多见，在儿童多为胚胎中肠发育旋转不良所致，其扭转方向多为顺时针，一般扭转在360°以上。小肠扭转治疗成败的关键是早期诊断和早期手术。如何做到对小肠扭转的早期诊断，除了一般地掌握机械性肠梗阻的痛、吐、胀、闭4个要点外，还应该对肠绞窄做出明确的判断，特提出如下几点供参考:①发病急骤，疼痛持续固定，有时腰背痛。②腹膜刺激征及腹痛性包块。③脉快而细，体温升高，白细胞计数增高。④可有早期休克体征象。⑤有呕血、便血或血性腹水。⑥X线腹部平片显示:闭袢型梗阻征象或肠管呈同心圆状、香蕉状特殊排列，常见空、回肠换位征，脊椎侧弯也多见;X线阴性结果也不能完全排除小肠扭转的可能，对具有临床症状的X线阴性结果患者，临床医生应善于综合分析，做出正确诊断[4]。⑦血清无机磷测定，在大片肠坏死时明显增高，肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶的测定有变异，这些可为早期诊断提供依据。

一经诊断为肠扭转或其他的绞窄性肠梗阻应立即进行紧急的手术治疗[5]。Strewardson提出四项指标:白细胞＞10×109/L，体温＞37.8℃，脉搏＞96次/分，局限性压痛。如果有一项指标就应手术，有两项指标需紧急手术。这些在一定的范围内可作为参考，可降低肠的坏死率。作者认为，对于机械性肠梗阻一定要注意严密的观察，正确的掌握手术时机。当出现肠鸣音由强变弱，疼痛由重变轻，脉搏变得细而快，进行紧急手术是非常必要的。

在小肠扭转的手术中，对于小肠生机的判断是一个重要的问题。因为坏死的肠管不切除，会使患者病情继续恶化，如例2。若将有生机的肠管切除，势必对患者造成更大的打击，因此对于可疑的肠管，如何判断其生机就显得格外重要。鉴定肠壁的生机标准主要是观察肠壁的色泽，肠系膜动脉的搏动，肠壁受刺激后的收缩能力。凡肠袢的绞窄已经解除，用温热的盐水纱布将肠管热敷10～15分钟，必要时可在肠系膜根部用0.5%普鲁卡因行封闭注射[5]，以解除可能存在的血管痉挛现象。如有下列现象存在者可视为肠袢已经失去生机:①肠壁的颜色仍为暗黑色或紫黑色无好转者;②肠袢之浆膜已失去正常光泽、肠管已出现瘫痪扩大现象者;③肠壁已失去蠕动能力，用血管钳等稍加挤压刺激仍无收缩反应者;④肠系膜或肠壁做透光试验，看不到小动脉搏动，血管内淤血，切开肠壁浆肌层无出血者。既使如此，有时也难于精确判定肠壁的生机，那就要根据情况处理:如受累的肠袢不长，切除吻合术不致使手术死亡率明显增高，以切除为佳;若受累肠袢较长，切除不十分安全，又不能肯定坏死，在这种情况下，只可暂时做肠外置处理。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.482

[2]Tabassum H M，CH M A，Bukharim A，et al.Small bowel volvulus leading to gangrene and short bowel syndrome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2005，15(1):55

[3]Dervisogloua，Condilisn，Liveranou S，et al.A causal factors and treatment of obstructive ileusin 369 patients[J].Ann Ital Chir，2005，76(5):477

[4]徐启利，宋爱丽.小肠扭转13例的诊疗体会[J].中国医疗前沿，2009，4(22):36

[5]李晓荣，黄 雄.小肠扭转的诊断与治疗[J].西部医学，2005，11(6):573