农村社会保障的制度建构及其实践策略

林晓兰

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海 200237）

公共政策与公共管理

农村社会保障的制度建构及其实践策略

林晓兰

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海 200237）

农村社会保障的制度构成，是以农村合作医疗和农村社会养老等保险制度为主体，以农村社会救助、社会优抚及社会福利为补充的。新型农村合作医疗制度的建立和完善，为逐步解决农村居民“病有所医”准备了入口，新型农村社会养老保险制度的推行则为农村居民的社会化养老提供了可能。以建构“新农合”和“新农保”等农村社会保险制度为重点突破口，是我国从基本国情出发建构农村社会保障制度的实践策略。

农村社会保障 制度建构 实践策略 新农村建设 社会政策

长期以来，由于城乡分割二元结构的制约，我国没有形成全国统一的社会保障制度。城市和农村形成两个相互独立的社会保障体系，二者在保障水平、保障范围、受益面等方面存在很大的差别。农村社会保障的制度建构，应该以农村合作医疗和农村社会养老保险制度为突破口，以农村社会救助、社会优抚及社会福利为补充，优先解决农民“病有所医”和“老有所养”问题，应对农民因病致贫、因病返贫问题和农村人口快速老龄化的现实挑战，逐步建立统筹城乡的社会保障体系，这是我国从基本国情出发建构农村社会保障制度的实践策略，也是逐步缩小城乡福利鸿沟、推进新农村建设的可行路径。

一、农村社会保障的制度构成

1.农村社会保障的制度短缺

农村社会保障制度，是指针对农村人口的各项社会保障制度的总和，即以农村合作医疗和农村社会养老等保险制度为主体，以农村社会救助、社会优抚及社会福利为补充。农村社会保险包括农村合作医疗和农村养老保险；农村社会救助有农村扶贫工作、五保户供养制度、农村救助救济和最低生活保障制度等项目；农村社会福利由农村福利企业、敬老院、农村社区服务等组成；农村优抚保障则包括国家抚恤和补助、集体优待、退伍军人安置等内容。在历史上，农村社会保障主要以家庭和土地保障为主。“养儿防老”是传统中国养老保障的根本途径，“亲族协力”是传统中国对抗疾病死亡的主要方法，“相邻互济”是传统中国抵御自然灾害的通行模式。①熊金才：《家庭结构的变迁与家庭保障功能的弱化》，《太平洋学报》2006年第8期。新中国成立60余年来，农民长期游离于社会保障体系的边缘，除五保户制度和社会优抚制度较稳定外，我国其他农村社会保障政策往往缺乏稳定性与制度化，农村居民在社会保障方面应然的权利与实然的政策法规之间尚存在一定差距。作为公民，农民的宪定权利没有实现，即国家保障每一个农民基本生活的责任没有履行。②张敬一、赵新亚：《农村养老保障政策研究》，上海交通大学出版社2007年版，第36页。农村社会保障成为我国社会保障体系中最薄弱的环节，无论是范围还是标准，相对城镇而言也是很低的，远远满足不了农村社会经济发展的迫切需要。③宋士云：《中国农村社会保障制度结构变迁（1949-2002）》，人民出版社2006年版，第240页。农村社会保障的制度短缺，使广大农村居民的社会福利水平受到极大约束，加深了城乡之间的福利鸿沟，严重影响了我国农村经济的发展和农村居民生活质量的提高，同广大农村居民的需求极不相称。

2.农村社会保障的制度跃迁

农村社会保障的制度构成，在各个时期有不同的内容。1949年以来，我国农村社会保障经历了计划经济时期和市场经济时期两次重大的制度跃迁。在市场化之前，农村社会保障体系主要由五保户等农村救助制度，土地、家庭及关系圈等非正式制度构成。五保户制度大体属于正式的制度安排（制度内保障），而家庭保障、邻里互助、土地保障等则属于非正式制度安排（制度外保障）。土地保障是家庭保障的物质基础，家庭保障和邻里互助等是土地保障的制度延伸。④张广利：《社会保障实务教程》，华东理工大学出版社2010年版，第375页。制度外保障是人们在长期交往中无意识形成的，往往具有持久生命力，并构成一种文化传统代代相传。20世纪80年代以前，以土地保障为载体的家庭保障机制在中国农村社会保障体系中一直处于基础地位。但在市场化改革以来，随着家庭保障、土地保障功能的日益弱化，以农村合作医疗和农村社会养老保险为主要内容的农村社会保险制度，便成为建构我国农村社会保障制度的核心内容。

二、“病有所医”的入口：农村合作医疗制度的新旧嬗替

1.传统农村合作医疗的兴衰

传统农村合作医疗，是指农民在自愿互助的基础上建立起来的一种互助共济的医疗保健制度。1938年陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的医药合作社或卫生合作社，是我国农村合作医疗的最初雏形。1955年河南省正阳县王店乡团结社依靠集体力量，办起了第一家集体所有制的保健站，归农业社管。⑤河南省卫生厅：《实行合作医疗是卫生事业的又一飞跃》，见《健康报》编辑部：《介绍民办合作医疗的经验》，人民卫生出版社1958年版，第4页。这样，具有医疗保险性质的合作医疗制度在农村正式出现。改革开放以后，随着人民公社制度的解体和家庭联产承包责任制的实施，合作医疗制度失去了存在的经济基础⑥朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。，传统农村合作医疗日渐式微。无庸置疑，传统农村合作医疗在我国卫生资源极度有限的情况下，为解决我国农村地区“缺医少药”的落后面貌，做出了巨大的贡献。它同乡村医生队伍（当时称赤脚医生）和县、乡、村三级医疗卫生网一起，共同构成“三位一体”的农村医疗卫生服务体制，形成独具中国特色的农村卫生模式①张自宽、赵亮、李枫：《中国农村合作医疗50年之变迁》，见新型农村合作医疗网，http://www.cncms.org.cn/Content.asp? ID=2924&LClass_ID=184。，被世界卫生组织和世界银行称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

2.“新农合”的兴起

传统农村合作医疗解体后，我国广大农村居民又回到自费看病的老路，有病不看、小病拖大、因病致贫和因病返贫现象再度重演，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。20世纪90年代，农村医疗保障制度的恢复和重建被提上议事日程。2003年7月，全国新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度首批试点在吉林、浙江、湖北、云南等四省正式启动，覆盖304个县(市、区)。新型农村合作医疗并没有形成全国统一的制度，而是在试点过程中不断形成了具有地方色彩的制度类型。依据补偿的范围大致可以划分为福利模式、风险模式和混合模式等三种类型。②江渝：《农村新型合作医疗模式发展问题的探析》，《中共四川省委党校学报》2004年第2期。按经办基金支付业务的部门来分，则划分为合管办模式、医保中心介入模式和商业保险介入模式等三种经办管理模式。③霍振国、张晓、刘蓉：《新型农村合作医疗三种管理模式的对比分析》，《中国卫生经济》2007年第12期。借助政治动员、行政干预、典型示范等手段，“新农合”的推进速度十分迅速。截至2009年底，全国参合农民达8.33亿人，参合率超过94%，成为我国覆盖人数最多的一项社会保障制度。2010年开始，全国“新农合”筹资水平提高到每人每年150元，其中中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助标准相应提高到60元。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。④卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局：《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发[200]68号），2009年7月2日。目前，我国农村地区已全面建立起新农合制度的制度框架和运行机制，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。

3.“新农合”的制度困境

“新农合”是保障农村居民健康权益、提高农村居民健康水平的重大战略步骤，在政策理念、制度设计、目标取向、筹资模式和操作流程等方面，都与传统农村合作医疗有显著的不同。然而，在“新农合”制度推行的过程中，农民得到的实惠不多，参合热情和实际参与程度并不高。受疾病观念和医疗消费观念影响，农民医疗消费水平没有太大变化。村镇集体经济实力不一，制度绩效的地区差异较为明显。⑤饶克勤、刘远立：《中国农村卫生保健制度及相关政策问题研究》，中国协和医科大学出版社2004年版，第59页。究其原因，市场化下的医患收支严重失衡，城乡分割与医疗资源配置不均，以及农民医疗消费观念与求医逻辑，是影响新农合制度绩效的经济诱因、体制根源和文化成因。因而，正确处理政府与市场、供给与需要、公平与效率之间的关系，是“新农合”制度建构如何向纵深推进的现实议题。⑥杨发祥：《新型农村合作医疗情境下的农民医疗消费》，未刊稿。

三、“老有所养”的可能：农村社会养老制度的革故鼎新

1.农村居民养老模式的转型

农村居民的养老模式一般分为家庭养老、土地养老、社会养老等三种。自古以来，中国农民都讲养儿防老。限于国家的财力，农民的养老保障主要也只能靠土地、家庭和集体组织解决。社会学家费孝通认为，“养儿防老”是均衡社会成员世代间取予的中国传统模式。⑦费孝通：《家庭结构变化中的老年赡养问题》，《北京大学学报（社会科学版）》1983年第3期。1949年以来，我国农村养老经历了家庭养老、集体保障、家庭养老辅之以社会化养老，以及以家庭养老为主、养老模式多元化等几个阶段。长期以来，家庭养老是中国社会中最主要的养老模式。改革开放以后特别是市场化改革以来，随着少子化政策效应的凸显和人口老龄化的加速，以及农村劳动力大量外出，农村家庭养老面临许多新的挑战和现实压力。多元化的思想意识使孝道观念减弱，家庭养老观念日趋淡薄。对于独生子女家庭来说，无论是经济来源、生活照料，还是亲子交往、精神慰藉，这种家庭养老模式的客观基础被抽离了。与此同时，随着工业化、城市化的发展，土地制度的变革及相应的分配制度深深影响着农村老年人的晚年生活。土地的保障作用正在迅速削弱。土地并不能、也不该承担农村养老保障的角色。于是，围绕着要不要保、怎样保、保到什么水平等论题，建立新型农村社会养老保险制度逐渐提上议事日程。从发展趋势来看，从土地保障和家庭养老向社会养老保障过渡是农村社会发展的必然选择。

2.“老农保”的起落

我国农村社会养老保险工作，是在1986年开始探索、1991年进行试点的基础上逐步开展起来的。1992年1月3日，民政部颁布《县级农村社会养老保险基本方案 (试行)》（民办发 [1992]2号），第一次以部门规章的形式确定了农村养老保险管理的基本原则和框架，成为我国农村社会养老保险（俗称“老农保”）立法的初步形态。老农保以社区、乡镇为单位，一般仅限于县级统筹范围，坚持资金个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持，并实行个人账户、基金预筹、储备积累的模式。“老农保”强调以个人责任为主，实质是一种政策引导下的农民个人自愿性储蓄，缺乏社会保障应有的社会性和福利性，加之一些农村地区经济发展水平低，缴纳的保费低，无法满足农村居民年老时的生活需要，起不到社会互济的作用，对农村居民缺乏吸引力。

3.“新农保”的展开

2009年9月1日，《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》（国发[2009]32号）以中央行政法规的形式颁布，国务院决定从2009年起在全国10%的县(市、区、旗)开展新型农村社会养老保险（简称“新农保”）试点，以后逐步扩大到在全国普遍实施，2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖，这标志着“新农保”试点工作全面推开。农民在实现“种地不交税、上学不付费、看病不太贵”的基础上，逐步达到“养老不犯愁”之目标。这是我国根据经济社会发展出现新的阶段性特征和农民的期盼，进行的又一次意义重大的工作。这不仅是一项重大的惠农政策，更是整个国家朝着促进社会公平正义、破除城乡二元结构、逐步实现基本公共服务均等化的一个重大步骤。①温家宝：《开展新型农村社会养老保险试点工作逐步推进基本公共服务均等化——在全国新型农村社会养老保险试点工作会议上的讲话》，2009年8月18日。开展“新农保”试点工作，探索建立个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的新农保制度，实行社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、土地保障、社会救助等其他社会保障政策措施相配套，是保障农村居民老年基本生活，逐步消除农民后顾之忧的必由之路，因而受到广大农村居民的普遍欢迎。

四、农村社会保障制度建构的实践策略

一种制度既是某种特定利益关系的反映，也是对人们追求利益方式的可能性的规定。一项好的或有效的制度安排，可以降低人们行为的交易费用，产生合理的预期，减少行为活动的环境风险。②孙立平：《博弈——断裂社会的冲突与和谐》，社会科学文献出版社2006年版，第9-10页。在未来相当长的一段时间内，进一步完善以“新农合”和“新农保”为主要内容的农村社会保险制度建构，加大对失地农民和农民工的社会保障制度建设，加强农村社会救助与社会优抚力度，提升农村居民的社会福利，是农村社会保障制度建构的实践策略。

第一，完善“新农合”制度，真正实现农村居民“病有所医”。阿马蒂亚·森指出，“身份与决策权力的不平等，会对健康产生负面的影响”。③杨发祥：《新型农村社会养老保险制度的实践模式及其优化策略》，《新华文摘》2010年第20期。在“卫生公平”的理念下，建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，就是要打破城乡、地区、所有制的界限，建立以社区医院和乡镇卫生院为诊疗基本场所，覆盖全民、城乡一体化的医疗预防卫生体制。①李德成：《合作医疗与赤脚医生研究——以江西省为中心》，浙江大学2007年博士学位论文，高力克教授指导。“新农合”的制度完善，应该在“以人为本”的政策理念和目标导向指引下，打破城乡二元社会壁垒，实行城乡一体化的医疗保障模式，发展全民医疗保险，平等地保障每个公民的健康权，才能更好地促进社会发展。如何让最大多数的农民得到实惠，进而得到广大农民的信任和支持，是“新农合”制度的出发点和归宿，也是影响“新农合”制度成败的关键所在。在重建农村健康保障体制的同时，大力加强健康教育，尤其是健康风险的教育，推进农村居民日常生活的医学化，已经显得非常迫切。②刘仲翔：《疾病模式、求医行为与农村生活——以定县为例的医学社会学研究》，中国人民大学2005年博士学位论文，郑杭生教授指导。

第二，稳步推进“新农保”试点工作，真正实现农村居民“老有所养”。在我国地区经济发展不平衡的当下，“新农保”实践应具有对不同地方特质的适切性。自上而下的“新农保”试点工作是从经济欠发达和中等发达地区开始的。就全国范围而言，经济欠发达的宝鸡是全国“新农保”最早试点的地区，“宝鸡模式”是国家制定“新农保”试点指导意见的“蓝本”；经济中等发达的东海县是全国“新农保”重点联系县；经济发达地区“新农保”自主性试点范围较广，如北京、上海、浙江、苏南、东莞等地，为经济发达地区“新农保”的推广提供了可资借鉴的经验。“新农保”实践模式在推进过程中尚存在诸多约束性条件，需要在制度整合策略、农保基金征管与养老待遇提升等方面实施优化创新，从而为加快建立统筹城乡社会养老保险体系、构建和谐的城乡关系，奠定根本的制度基础。③

第三，加强对失地农民和农民工等特殊人群的社会保险制度建构。农村的社会结构与人口流动，也给农村社会保障制度的建立提出了新的课题。2003年11月，国家劳动和社会保障部发出《关于认真做好当前农村养老保险工作的通知》(劳社部函[2003]148号)，对被征用土地的农民、进城务工经商农民、乡镇企业职工、小城镇农转非人员、农村计划生育对象及有稳定收入的农民等，要针对不同群体的特点制定相应的参保办法，以促进农村劳动力就业和有序流动，维护他们的合法权益。④《劳动和社会保障部关于认真做好当前农村养老保险工作的通知》（劳社部函[2003]148号），2003年11月10日。针对这些农村特殊人群各自的特点，加大对失地农民的就业保障，探索招工、货币、入股等多种形式的安置措施，做好“土保”与“城保”的接转机制，逐步建立以基本生活保障为主体，再就业促进、医疗保障和最低生活保障为辅助的被征地农民社会保障制度体系⑤孙文基：《建立和完善农村社会保障制度》，社会科学文献出版社2006年版，第156页。，消除农民工社会保障“两不靠”的“真空”局面。同时，建立农民工社会保险跨地区可接续机制，为农民工提供较好的工伤、基本医疗、基本养老和失业保险及生育补贴，在实施综合社会保障制度的基础上，辅助以必要的社会救助制度⑥崔传义：《农民工社会保障制度的选择》，《新经济导刊》2006年第9期。，逐步变“一次性补偿”为“终身保障”⑦孙长学：《深化社会保障制度改革研究》，中国计划出版社2009年版，第219页。。

第四，继续做好农村社会救济与社会优抚工作。中共十七大报告指出:“社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。”因此，在当今社会，“公民不必再扮演乞讨者的角色，而被看作是可以要求提供公认的服务水平的顾客。”①Hilton L.Root.Small Countries，Big Lessons：Governance and the Rise of East Asia.Hong Kong：Oxford University Press，1996，P.161.制度化的社会养老保障制度，已不再是统治者对被统治者的恩赐，而是国家和社会的一项应尽职责。加大对农村扶贫和自然灾害救助的力度，逐步提升农村低保标准，提升优抚对象的社会福利，是我国农村社会救助与社会优抚工作的主要内容。

第五，大力开展新农村建设，提升农村居民的社会福利。近年来，我国城乡收入差距不断扩大。2002年，中国社会科学院经济研究所调查报告显示，中国城乡之间的人均收入比率由1995年的2.8提高到2002年的3.1。如果把医疗、教育、失业保障等非货币因素考虑进去，中国的城乡收入差距世界最高。2008年，城乡差距会在财产性收入的作用下扩大到3.33:1。正是基于这种现实，中共十七届三中全会指出，农民增收是一个永恒的话题。在社会主义新农村建设进程中，必须提供良好的制度框架，加速城乡一体化，增强农民消费力。在政府、市场和市民社会这个基本福利三角的框架下②彭华民：《福利三角：一个社会政策分析的范式》，《社会学研究》2006年第4期。，妥善处理好农村福利建构中政府与市场、政府与社会之间的关系，建立三大部门之间的体制和谐，通过加大公共财政的投入，加强农村公共产品供给，调整资源配置方向，盘活农村集体经济，增强市场活力，提升农村居民的社会福利。

总之，随着市场化改革进程的加速，农村居民面临的风险日益增大，他们对社会保障的需求也日趋强烈，与农村社会保障制度供给短缺形成较大的反差。因而，改革与创新农村社会政策体系，使之与农村社会建设乃至整体的社会建设相配套，是现阶段农村社会建设的战略重点之一。③李迎生、张朝雄：《农村社会政策的改革与创新：一个三维分析框架》，《教学与研究》2008年第1期。在新的历史时期，持续深化户籍改革，逐步建立统一的城乡一体化的户籍登记制度，在农村社会政策层面加大对民生问题的制度供给，统筹城乡社会保障体系，从根本上消除城乡公民社会保障待遇的差别，是我国农村社会保障制度建构的发展方向。

The System Construction and Practice Strategy of Rural Social Security

LIN Xiaolan

Rural social security system consistsmainly of the new-type rural cooperativemedical system and rural social old-age insurance system，in addition to the rural social assistance，social special care and social welfare.The establishment and improvement of the new-type rural social cooperativemedical system prepares the entrance for solving“the sick treated of the rural residents”gradually，while the implementing of rural social old-age insurance system provides the possibility of rural social old-age insurance of rural residents.To construct the new-type rural cooperativemedical system and the new-type social old-age insurance system is hey practice strategy of building rural social security system based on the fundamental realities of our country.

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本文为国家社会科学基金项目“社会学视野下的‘乡财县管’与新农村建设”（07CSH007）的阶段性成果，同时受中央高校基本科研业务费专项基金项目（WE0923001）和上海市重点学科：社会学建设项目（B501）资助。

林晓兰（1977-），女，江西宜丰人，华东理工大学社会与公共管理学院社会学专业博士研究生，主要从事社会保障、社会问题与社会政策研究。

C913.7

A

1008-7672（2010）06-0087-06

肖舟）