前路短节段内固定术治疗胸腰椎骨折的围手术期护理

孔芳芳,全仁夫,李 伟

(杭州市萧山区中医院,浙江杭州 311201)

随着微创理念的普及和推广,脊柱手术单一节段的固定成为临床首选。与传统手术方法相比较,利用5 cm小切口、保留伤椎下位椎体和下位椎间盘、行单一节段固定的前路短节段内固定方法,节约了手术时间,减少了手术创伤和术中出血量,融合节段少,减少或延缓了邻椎的发病率,有明显的生物力学优势,有利于手术后早期下地活动[1]。2006年3月至2008年3月,本院脊柱外科对25例胸腰椎骨折患者实施前路短节段内固定治疗,疗效较好,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例,男22例,女3例;年龄20～55岁,平均年龄32.5岁;病程3 h～6 d,平均2.1 d;致伤原因:高处坠落伤17例,车祸伤6例,重物砸击伤2例;受伤部位:T126例,L110例, L26例,L33例;合并肋骨骨折5例、股骨干骨折2例、胫腓骨骨折1例。T LICS评分[1]6～10分;神经功能按改良Frankel分级[2]评定:A级4例,B级12例,C级5例,D级4例。CT或MRI扫描显示椎体呈爆裂样改变,高度严重丢失,未超过椎体的75%,通过CT薄层扫描(2.5 mm),伤椎下位针道存在,后移骨折块或椎间盘组织均为上位,占50%～80%的椎管面积。

1.2 结果 25例住院10～23 d,平均15 d,无呼吸、泌尿系统等围手术期并发症发生。随访6～18月,平均10.8月,随访结果:X线及CT检查示胸腰椎生理弧度基本恢复正常,椎管内减压彻底、充分,术后3月植骨块骨性融合,神经功能有1～3级改善,其中4例A级恢复至C级、8例B级和4例C级恢复至D级、4例B级和1例C级及4例D级恢复至E级。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均为青壮年,是家庭中的重要角色,突发灾难带来原有角色功能障碍;脊柱损伤引起神经功能损害,使患者对病情预后及手术风险非常担心,普遍存在紧张、焦虑、恐慌不安的心理,影响患者的食欲和睡眠。针对患者心理状态,责任护士安慰患者,耐心解释手术的必要性,让患者了解手术目的是恢复脊柱的正常解剖序列、对脊髓进行有效减压及对脊柱进行可靠的融合与稳定[3],是神经恢复的必备条件,从而使患者消除顾虑,增加对手术的信心。

2.1.2 训练指导

2.1.2.1 呼吸训练 指导患者深呼吸、咳嗽及增加肺活量训练,以利术后尽早进行锻炼,促使肺复张,减少相关并发症[4]。深呼吸及咳嗽训练:嘱患者深吸一口气,屏住10 s,然后缓慢呼出,呼出的时间越长越好,以达到最大通气量,咳嗽时双手按住胸部,从肺的深处咳出,术前3 d开始训练,每天3次,每次深呼吸20下;增加肺活量训练:准备5～10只不同颜色的气球,先深吸气,然后含住气球,尽力把肺内气体吹进气球内,直到吹不出气体为止,反复进行。

2.1.2.2 唤醒试验训练 为了便于术后患者能正确理解医务人员的指令,及时发现有无脊髓损伤,及早发现神经系统的并发症,术前1 d,训练患者按指令行双足脚趾的屈伸运动,要求能正确熟练地执行。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 床边心电监护48～72 h,特别注意氧饱和度的变化,使氧饱和度维持在94%以上,直至拔除胸腔引流管;严密观察创口敷料渗血情况及记录尿量,评估出入量是否平衡;加强双下肢感觉、运动观察,注意原有感觉、运动缺损区是否减少,每1～2 h记录1次,如发现活动受限、麻木加重、感觉及运动缺损,及时报告医生处理。本组1例术后1 h出现心率加快、血压下降等休克早期症状,遵医嘱予扩容、抗休克治疗后心率、血压恢复正常范围。

2.2.2 引流管护理 观察引流管是否通畅,每30～60 min挤压引流管1次;注意引流液的性质、量、颜色,如引流量＞100 ml/h、呈血性,持续3 h,提示有活动性出血的可能,如术后2 h内引出淡红色液体在200 ml左右,并且伴头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,要考虑脑脊液漏,立即停止负压引流,报告医生处理;X线胸部检查提示无气胸且引流量＜50 ml/d时,可夹闭胸腔引流管,夹管24 h内患者如无胸闷、呼吸困难及创口漏气、渗血、皮下气肿等症状可拔管[5]。本组16例行胸腔闭式引流,引流通畅,无异常发现,均于1周内拔管。

2.2.3 胃肠道护理 及时评估腹部情况,如有腹胀,可避开创口行局部热敷和腹部按摩,指导患者腹式呼吸;于术后6 h开始每2～3 h听诊1次肠鸣音,肠鸣音恢复后,嘱患者进食少量流质,但需避免进牛奶、甜制品等产气食物,待肛门排气后可增加进食量,少量多餐,逐步从流质、半流质到软食,每日用温水冲服蜂蜜,有助于保持大便通畅。本组患者均于术后24 h内肛门排气并进食;4例术后便秘,予增加腹部按摩次数、冲服蕃泻叶后便秘解除。

2.2.4 并发症的预防及护理

2.2.4.1 呼吸系统并发症 胸腔积液、胸膜黏连、肺不张、肺部感染是术后较严重的并发症。全麻完全苏醒后,安置患者舒适体位,可抬高床头15～30°,指导患者每2 h做深呼吸、吹气球,进行扩胸运动、胸部体疗;嘱患者行有效咳嗽,咳嗽时护士用手随患者呼吸按压其两侧胸廓,以减轻胸壁震动致创口疼痛;术后 3 d内给予雾化吸入, 2次/d。本组未出现呼吸系统并发症。

2.2.4.2 尿路感染 脊椎骨折引起神经损伤导致膀胱功能受损,需长时间留置导尿管,加上长时间卧床及饮水量减少,易引发尿路感染。每日会阴清洗和消毒尿道口2次;鼓励患者多饮水,每日约3 000 ml,以增加尿量,达到自行冲洗尿道作用;留置导尿者早期训练膀胱功能,每2 h开放导尿管1次,有助于建立反射性膀胱,并防止膀胱挛缩。本组未出现尿路感染。

2.2.5 康复训练及指导 无肢体瘫痪患者,术后3～5 d开始行直腿抬高、股四头肌收缩、双下肢屈伸锻炼,防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩、关节僵硬;术后12～14 d拆线,拆线后2～3 d行腰背肌锻炼,如挺腹、五点支撑,带腰围或支具下地站立和行走。有肢体瘫痪患者,保持肢体关节于功能位,术后6 h开始主动或被动活动肢体各关节每天3～4次,每次30 min;术后1周鼓励患者带腰围或支具行端坐练习,拆线2～3 d后坐轮椅户外活动,给予穴位按压、肌力锻炼,以促进肢体感觉、运动功能恢复[6]。告知患者锻炼要循序渐进,锻炼强度以不引起疼痛和不适为度,3～6月内仍需带腰围或支具进行活动,禁弯腰,避免过屈、扭腰等有可能致内固定松动的活动;出院后2周、1月、3月、6月、12月复查,如有不适及时复查。

3 小 结

前路短节段内固定术治疗胸腰椎骨折,增加了术后固定和融合的稳定性。术前对患者做好心理护理和呼吸、唤醒等训练指导;术后密切病情观察,加强引流管护理、胃肠道护理,重视并发症的预防及护理,给予循序渐进的康复训练及指导,以利于患者康复。

[1]Chreiber U,Bence T,Grupp T,et al.Is a single anterolateral screw-plate fixation sufficient for the treatment of spinal fractures in the thoracolumbar juction?A Biomechanical in vitro investigation[J].Eur-Spine J,2005,14:197-204.

[2]Brower BD,王学谦,娄思权.创伤骨科学(上卷)[M].第3版.天津:天津科技翻译出版公司,2007:678.

[3]邓幼文,吕国华,王冰.陈旧性胸腰椎骨折的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(5):271-274.

[4]邵剑,张馨,黄璜,等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术患者肺功能的影响[J].中华护理杂志,2004,39(6):401.

[5]刘海静,汪四花.19例陈旧性胸腰椎骨折行前路手术的护理[J].护理与康复,2008,7(3):187-188.

[6]宁宁.骨科康复护理学[M].北京:人民军医出版社,2005:47.