新农合倒筹资体制及补偿效果问题研究

韩晓建

（天津财经大学，天津 300222）

新农合倒筹资体制及补偿效果问题研究

韩晓建

（天津财经大学，天津 300222）

本文从我国现阶段新型农村合作医疗制度介绍出发，主要分析了筹资体制及补偿效果存在的问题：一是倒筹资体制的不稳定性。不利于形成稳定筹资机制，影响制度的可持续发展。二是普遍补贴模式的不合理性。资金过于分散，单笔补偿数额低，补偿效果差，患大病农民“因病致贫，因病返贫”的矛盾仍然突出。进而提出了四项改进措施，相对于现行做法，这样将大大增强制度吸引力，调动农民参保积极性，实现制度可持续发展。

新农合；倒筹资；大病集中补贴

农民的医疗保健、身心健康，对于建设社会主义新农村，实现社会和谐具有重大的现实意义和深远的政治意义。进入21世纪以来，国家财政日益丰盈。然而，由于医疗体制改革滞后，医疗费用居高不下，在农村，因一个成员患重病而致整个家庭陷入困境的情况层出不穷，成为农村重要的不稳定因素。在这种背景下，重建农村合作医疗的问题日益得到国家重视，新型农村合作医疗制度也由此产生。

一、新农合的基本制度

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。主要采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

（一）政策目标

2003年1月10日，卫生部、财政部和农业部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出：新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点减轻农民因患大病造成的经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的矛盾。

（二）经费来源

新农合资金大部分来自国家财政，小部分来自农民自筹。自实施以来，财政拨款逐年递增，力度不断增强。2003年，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金；2009年，新农合筹资水平达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元；2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助标准相应提高到60元。农民个人缴费每人每年增加到30元。新农合制度所设立的各级合作医疗管理机构，其人员工资和工作经费列入同级财政预算，不从合作医疗基金中提取。

（三）资金的管理和分配

新农合基金暂时实行县级统筹。以县为单位，对辖区内参合人收取参合费，再报上级政府，中央、省、市根据人数划拨资金，县级财政也出一部分资金，加上农民参合费，形成新农合基金。基金设银行专户，实行收支两条线管理，防止资金被挪用。农民发生的医疗费用，按照各县具体规定凭单据向新农合管理机构报销。

（四）补贴范围

2003年1月10日，卫生部、财政部和农业部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出：新农合基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。2009年7月2日，卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药局联合发布的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》指出：解决大多数农民的基本医疗需求，基金主要用于农民的基本医疗，重点提高补偿水平；同时，适当增加门诊补偿，扩大受益面。

二、新农合制度中存在的问题

新农合历经试点启动、扩大试点和全面实施阶段。到2008年底，全国共有2 729个县（市、区）开展了新农合工作，参合农民也由2004年0.8亿人达到8.15亿人，参合率达91.53%。2009年，新农合筹资总额达 944.35亿元，基金支出总额为922.92亿元，基金使用率为97.73%，全国参合农民受益7.59亿人次。

农村的医疗卫生水平得到提高，农民“看病难、看病贵”的情况大大好转。但在取得巨大成就的同时，现行新农合制度也暴露出了许多问题，主要有以下几个方面:

（一）倒筹资体制不利于制度稳定运行，阻碍贫困农民参加新农合

新农合制度是按照农民自愿参保的原则筹集资金，实行“倒筹资”体制，即只有参合农民缴纳了参加新型农村合作医疗费（简称参合费）以后，各级财政才给予配套资金。这就要求农民先缴费。许多农民并不是交不起30元的参合费，但是由于上世纪九十年代部分地区推行第二次农村合作医疗没有成功的负面影响，许多农民对新农合持怀疑态度，因此不愿意加入这一合作医疗制度。例如，在唐山市滦南县，真正出于自愿参合的仅占18.92%[1]。

由于各地医疗救助的实施时间一般都晚于新农合，而且现阶段大部分地区并没有实现两种制度的有效衔接。尽管医疗救助的覆盖面是仅占农村人口5%的贫困人口，但这部分人群是最需要帮助，最不能忽略的人群。虽然倒筹资机制降低了各级政府套用中央资金的可能性，但是不得不看到，许多地方财政对新农合的补贴确实存在困难，而且贫困农民更是无力缴费，那么这部分最需要救助的贫困农民便被排除在制度之外，同时也不利于稳定筹资机制的形成。

（二）财政补贴制度不合理，富者越富，穷者越穷

表1数据表明，新农合各地财政补贴不均衡。2008年中央财政补贴东部地区大于中部地区，中部地区大于西部地区；人均补贴额亦是由东部向西部递减。同时，越是在贫困落后地区，财政用于医疗卫生支出的数额占当年一般预算收入的比例越高，但其绝对数额又低于富裕地区。例如：青海省2008年用于医疗卫生支出为246 615万元，占当年预算收入的34.46%。同年，北京医疗卫生支出占其预算收入的比例为7.89%，远低于青海省，但其绝对数额为1 450 513万元，是青海省的5.88倍。这形成了财政资金流向富裕区域农民群体的补贴机制。由此产生了越富越有保障、越穷越无保障的结果。

（三）补偿效果弱。

从2003年开始到2008年底，新农合已覆盖全国2 729个县，覆盖率达91.53%，参合农民达到8.15亿人。但是，农民补偿额度普遍太低，不能提供足够保障。

如表2所示，新农合资金分配很分散，单笔补偿的数额很有限。从2004年至2008年，虽然平均每人的补贴数额一直上升，可绝对数额在5年间仅上升68.52元，最高时补贴为平均每人113.22元，仅占农民纯收入的2.38%。在全国范围，从2003年到2008年五年间，全国累计有15.08亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金1 252.87亿元，人均仅83.08元。

另一方面，在不少地方出现了参合农民和定点医院过度就医、过度治疗、虚构人头骗保等侵占新农合基金的行为，更加剧了有限医疗基金的浪费。

三、政策建议

（一）理顺财政补贴与农民缴费的关系，改变倒筹资机制

医疗保障在本质上来说是公共产品，政府应承担起维护公民健康的主要责任。卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织提出的基本要求。2008年我国现价总量为326 000亿元，5%的GDP应该是16 300亿元，而我国当年实际卫生总费用只有12 218亿元，相差4 082亿元，相当于年卫生总费用的33.4%。[2]

这一方面说明我国财政补贴有继续加大的空间，另一方面也说明政府应承担起建立农民医保的主要责任。按照2008年8.15亿的参合人数计算，从2010年开始，国家财政每年将补978亿元，农民缴费为163亿元。财政资金占新农合总资金的86%，如果加上各级相关人员工资等支出，则财政出资占总资金的90%以上。虽然现行新农合制度中明确了政府出资的主体地位，但是筹资顺序应改变，确保中央和地方财政资金先到位，以使政府责任更加明确。中央可通过分立账户、加强监管、立法等方式避免新农合补助资金被挪用。这样一方面有利于形成稳定筹资机制，保证新农合制度的顺利运行；另一方面利于增强农民信任感，调动农民参保积极性。

（二）建立“新农合”调剂补偿金

表1数据表明，我国现行新农合财政补贴机制在一定程度上加剧了贫富不均的程度。为解决这一问题，中央政府应建立起全国范围的调剂补偿金制度，以保障不同地区参合农民权利平等。调剂补偿金数额取决于东、中、西部的贫富差异、人均财政补贴额度及财政资金依存度等因素。具体做法是以东、中、西部“人均财政补贴额度”[3]的平均值为标准，低于标准的，中央财政应予以补齐。

（三）集中资金对大病补贴，加强对乡镇医院的监管

有关研究表明，疾病是引发贫困的第二大成因，[4]在我国的贫困人口中，因病致贫的占1/3以上[5]。新农合制度虽然对于遏制农民“因病致贫，因病返贫”起到一定作用，但是由于补贴过于分散，资金利用率低，再加上过度医疗，虚构人头骗保等行为的发生，导致新农合作用被削弱。

如表3所示，目前农村里，仅恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统、心脏病四种疾病，就占据了农村人口约77%的死亡人数。大病集中补贴就是改变现行普遍补贴模式，缩小补贴范围，集中资金重点资助大病患者。

2009年新农合特殊病种大额门诊补偿支出11.90亿元，受益0.05亿人次，平均每人238元。2009年门诊补偿支出121.81亿元，受益6.7亿人次，每人18.18元。[6]不到20元的门诊补偿，对于农民的保障吸引作用很小，而且如果农民一旦罹患恶性肿瘤、脑血管等疾病，几百元的补助实在是杯水车薪。实行集中补贴后，可以改变之前在广泛补贴模式下，资金使用过于分散，既不能改善受助农民的生活，也不能给大病患者及其家庭提供有效的援助。

另外，集中补贴还有助于控制分散补贴、按比例报销政策导致新农合面临来自医患双方很高的道德风险，补贴的个案将降低，监督对象变得集中，对医院的监管将更为容易。

缩减补贴范围，并不意味放松了对乡镇医院医治小病时用药及治疗手段等的监管，相反，管理部门应加强对此的控制，监控县乡级医院的医疗费用的支出，严格执行新农合药品目录，严格控制检查项目支出。提高工作效率，加大病床周转率，降低平均住院天数。同时，应严格医院的准入制度，定期进行考核评价，建立长效科学研究体系。明确参合医院的义务。促进医院的参合，增加患者的选择性，提高各级医院间的竞争，从而有利于服务的优化和医疗费用的控制。

（四）实现新农合和医疗救助的有效衔接

1.扩大救助资金来源，提高资金使用效率

为完善我国城乡医疗救助制度，中央财政不断加大资金的投入，2003年为3亿，到2008年达到50.46亿，2009年中央财政安排的医疗救助资金预算资金已经达到80.53亿。[7]但是现阶段，我国救助资金缺乏状况仍然严重，在依靠政府财政拨款的同时，应该调动社会各界力量进行筹资。要将有限的资金，发挥到最大的效能。中央财政应加大对比较落后的中西部地区的资金投入，对于发达的东部地区则应加大地方政府投入资金的份额。

2.严格审查救助对象，避免资金被挤占

民政部门应建立严格的救助对象资格审批程序。在审批过程中，要采取恰当方式对申请人的健康状况、家庭经济状况、医疗支出等进行深入了解和调查。但同时也要注意采取适当方式，保证不伤害被救助者的尊严，保护他们的隐私。另外，要建立定期资格复核机制，确保制度的公平性。

3.建立“一站式”就医模式，提高服务效率

2009年6月15日，民政部、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部四部门联合发布的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号）中指出加强医疗救助和新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，改进各项制度的结算办法，探索实行“一站式”管理服务，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务效率，方便困难群众。福建省福州市的服务模式值得借鉴。其中，财政部门负责及时安排资金并及时下发到医疗救助和“新农合”资金“一站式”结算服务专用账户，同时对资金使用情况进行监管；民政部门负责救助对象审核认定工作并建立救助对象动态数据库，方便对其提供高效、便捷的结算服务；卫生部门通过“一站式”服务结算专用账户，结合救助对象动态数据库，实行“新农合”补偿和医疗救助一并结算；“新农合”管理中心对定点医院的相关业务进行实时审核，及时向民政部门汇报救助工作的实施情况[7]。

总之，现行新农合体制是以“中央财政+地方财政+农民”倒筹资为其主要筹资模式，以普遍补贴和比例报销为补贴特征，这既降低了制度运行稳定性，降低了国家财政资金的使用效率，又违背了其大病统筹的初衷，使新农合制度面临更高的道德风险，成为新农合可持续发展的潜在隐患。改变现行倒筹资模式，强调政府责任，财政补贴先行到位，以集中财力重点补贴大病患者的补贴方式代替普遍补贴和比例报销。同时建立起农村医疗救助与新农合有效衔接的体制。这样既降低了新农合体制的运行成本，减少报销制下的医患道德风险；又能更好地实现新农合制度稳定可持续发展，实现“大病统筹”的政策目标，减少农民家庭“因病致贫、因病返贫”现象，维护农村社会的稳定。

[1]戴溥之．论社会资本与农村新型合作医疗险制度的发展 [J].经济论坛，2007(12)：117-119．

[2]张素群．新型农村合作医疗筹资机制缺陷分析及对策 [J]．上海医药，2009，30（12）：550-552．

[3]孙世强，任佳宝．完善新型农村合作医疗中央财政补贴政策的建议 [J]．经济纵横，2010（5）：62-65．

[4]蔡 昉．中国劳动与社会保障体制改革30年研究 [M]．北京：社会科学出版社，2008．

[5]郑功成．社会保障学 [M].北京：中国劳动社会保障出版社，2005.

[6]中华人民共和国卫生部．2009年全国新农合实际人均筹资113元参合农民 7.59亿人次受益 [EB/OL]．2010-3-9．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm

[7]赵江利，王裕明，王金涛．农村医疗救助制度与“新农合”制度衔接问题研究 [J].劳动保障世界，2010（1）：34-38．

Reverse Fundraising System and Compensation Effect of the NRCMS

HAN Xiao-jian
(Tianjin University of Finance&Economics,Tianjin 300222,China)

This paper firstly introduces the NRCMS (New Rural Cooperative Medical System)and mainly analyses the problems of the financing system and compensation effect:the first problem is the instability of thereversefundraisingsystemwhichgoesagainststablefundraising systemandsustainabledevelopment.The second problem,then,is the irrationality ofthe general allowance mode,such as capitaldecentralizing,the low single compensation and unsatisfactory effects.As a result,farmers are still likely to get poor again because of some serious diseases.This paper puts forward four measures to make the system more appealing,make the farmers more actively participate in social insurance and finally achieve sustainable development of the system.

the NRCMS;reverse fundraising system;the serious illness subsidy

C913.7 文献识别码：A

1674-7356（2010）04-0027-05

2010-09-15

韩晓建（1985-），男，河北省宁晋县人，硕士。天津财经大学财政系社会保障专业，研究方向：农村社会保障。