当前条件下社区医院的发展思路

徐舒 蔡红兵

社区医院是介于诊所与中心医院的医疗服务单位，承担着常见病诊疗、卫生防疫、日常保健、计划生育技术服务、健康教育、康复等“六位一体”的服务，其对象是所辖社区居民，尤其是老年人、儿童和妇女。在我国目前的发展形势下，广大居民的健康保健意识日益增强，但医疗资源相对匮乏、医疗投入不足；据第三次全国卫生普查，44.9%的人有病不去就诊，29.6%的人应住院不住院。“看病难”成为民生、民计一大亟待解决的问题。如何利用现有资源满足人民群众卫生保健的需求、充分发挥社区医院的作用将是解决这一矛盾唯一有效可行的措施。

目前社区医院存在的主要问题

社区医院在医疗市场的相对沉寂是由其外部环境影响和自身不足引起的。我国的社区医疗服务起步比较晚，从1997年开始试点，发展到今天已经覆盖到全国各个省、市、自治区，地级市覆盖率达到90%以上，但居民对社区医院的概念仍比较模糊，不管大病、小病都还是往大医院就诊，造成中心医院人满为患，社区医院门可罗雀，卫生资源极度浪费。同时，卫生资源配备不合理，城市卫生资源的80%分布在大医院，使大量社区甚至家庭可以解决的疾患都集中到了大中型医院，造成了看病难的状况。医疗事业的过度市场化，更使大医院为了增加效益千方百计吸引和挽留病人。无论从医疗水平还是医疗设施来比较，社区医院都处在绝对劣势。此外，社会医疗保障体系对社区医院的接纳和容许程度也影响着患者的选择。在这些外部因素的影响下，社区医院规模得不到发展，人才不愿意去，更不愿意留，导致医疗技术水平滞后。效益差，人员积极性差，服务理念落后，都导致社区医院陷入困境。等待外部环境的改变只会使发展滞后。社会卫生事业建设是一项长期而艰巨的任务，在当前条件不可能快速改善的前提下，只有从自身抓起，优化内部环境，发挥主观能动性，创造条件，才能走出困境。针对现状并借鉴成功经验，笔者认为可从以下几点进行尝试。

1 明确定位，做好本职，改变服务理念

既为社区医院，其服务对象就在社区；作为初级医疗服务单位，它的任务不是解决疑难重症，而是常见病、多发病。以往社区医院重视的是疾病的诊治和卫生防疫、计划生育，这里更需要强调的则是健康教育和日常保健。作为社区医院而言，诊断、治疗并非它的优势，但它位处社区，可以相对便利地进行保健指导和健康卫生知识的宣教。可以安排社区医院医生、护士定期上门巡诊、宣教，使他们同时承担家庭医生的角色，服务上门；也可以定期开办卫生知识讲座，使社区医院扎根于社区；可开展网上咨询、挂号、预约、取结果等系统，提高服务质量和服务效率。总之，形式可以多样，目的是让社区医生走入家庭，当居民出现健康问题首先想到的是社区医生。通过这样面对面的接触，不仅提高了全民健康意识和卫生知识，更加扩大了社区医院的影响，使居民形成“小病找社区医生解决、大病找社区医生参谋”的概念。

2 培养全科医生，提高急救水平

社区医院要发展，人才培养是关键。随着科技水平和生活水平的不断提高，人口进一步老龄化，居民疾病谱也在发生变化。目前排在发病率前十位的系统疾病分别是呼吸系统疾病、消化系统疾病、损伤与中毒、妇产科疾病、泌尿生殖系统疾病、传染病和寄生虫病、恶性肿瘤、心脏病和神经系统疾病，其中心脑血管疾病和恶性肿瘤有不断上升的趋势。很多疾病可以通过一级、二级预防防止或者延缓疾病的发生、发展，这就需要社区医生具备较为全面的医学知识，能够及时发现问题的预兆，做到未病防病、有病早治、既病防变；从而有效地节约医疗资源，提高居民健康水平和生活质量。目前卫生行政部门也对社区全科医生作了相应的资格准入规定和考核标准，使其进一步规范化。

社区医院作为医疗第一线，急诊急救不可规避，而且在挽救患者生命的救治中起着至关重要的作用。在美国等发达国家，社区医院承担着诸如心肌梗死、脑梗塞等危重症的急救工作，其中包括溶栓治疗。我国社区医院目前虽然达不到这样的救治水平，但应该提高一般急症处理能力，为到上级医院救治缩短时间并创造有利的治疗条件。可以定期安排医生到三级医院进修或者参加培训班，提高业务急救水平。如果在同一个医疗集团中，更可以实现三级医院和社区医院医生轮换制。

结合社区医院分配体制的改革，鼓励实干，奖励拔尖，使收入分配向第一线职工倾斜，向高风险、高技术岗位倾斜，重视人才、培养人才、留住人才，从而使医院医疗水平提高，社区医院才会得到进一步的认可。

3 扩大双向转诊制，协调医疗资源

双向转诊即社区医院不能诊治的病人可以直接转往三级医院，而大医院治疗后进入康复期的患者可就近转回社区医院完成后期持续治疗或康复治疗。双向转诊的概念已经提出经年，但运作并不如意，一方面是行政管理和政策执行力度不够，更主要的是利益分配上的问题。国内已有一些社区医院针对存在的利益分配问题提出“医疗经纪”的概念，即社区医院同时也是一个独立注册、独立经营的经纪公司，从患者到社区医院就诊到转诊至三级医院治疗，再转回社区医院康复治疗，都由社区医院统一代收费和付费。对患者来说既享受到了优质的医疗服务，又节省了费用。从中我们可以借鉴到某些经验，通过社会医疗保障系统的健全和扶持，达到真正的双向转诊和双赢，即医疗资源得到合理分配和利用，既减轻了三级医院的负担，同时在不增加患者经济费用的前提下也提高了两家医院的效益。

同样的也可以在社区医院和私人诊所、门诊部之间施行双向转诊。国外的私人诊所在自己的病人需要住院治疗时都是送到社区医院“借床”，完成整个医疗过程。社区医院可以同私人诊所、门诊部签订类似的协议，医疗、护理分开核算，从而兼顾患者、社区医院、私人诊所三者的利益。

4 加强管理，提高效率

社区医院既是一个医疗机构，又带有企业的一些特点，尤其是一些民营社区医院。它既有卫生监督部门的行政管理和财政拨款，又承担着一定的市场经营风险。要做到良好运行、稳步发展、义利兼顾，必须有一个好的管理模式，使资源配置合理，各部门优化组合。我国社区医院起步较晚，又有着特殊的国情，从职责、规模、服务对象和社会定位来看都不同于专科医院和综合性大医院，所以既没有现成的经验，也不可能照搬其它类型医院的发展模式。不断探索新型管理和运作模式是社区医院可持续发展的动力所在，可以参考国内一些运行比较好的社区医院的管理经验；创办社区医院管理和运作的专门刊物，交流经验；定期举办研讨会，探索出适合目前国情的发展之路。

5 结语

十一五期间国家对卫生健康事业将加大投入，其中社区医院是发展的重点。当然，目前的社区医院还存在设备、资金、人员不足的问题，但我们不能只是等、靠、要，而要发挥主观能动性，积极创造条件，利用国家扶持的有利政策和当前的大好时机完善社区医院自身建设，在改革中求发展，将预防、治疗、康复和健康促进结合起来，真正实现社区人人享有卫生保健。社区医院只有在自身基础上先办好，让人民群众认可，国家、社会的投入自然也会跟上，从而进入一个良性循环的发展模式，更好地发挥为民服务的作用。可以预计，在社会保障体系的不断完善，医疗卫生体制改革加速进行，我国经济水平和生活水平的不断发展的推动下，我国的社区医疗必将有更大的发展空间。