乳腺X线摄影附加位的选择

蒋德善 李永生 忽一兵

迄今为至，X线检查技术是术前诊断乳腺疾病准确性最高的影像学方法，乳腺摄影作为一种检查手段，具有无痛苦、易行，重复性好，不受年龄限制等特点，目前已作为诊断乳腺疾病最常用的检查手段，也是早期发现乳腺癌的最有效方法，X线检查能精确捕捉到对乳腺疾病具有诊断意义的微小钙化，可检测到临床医生摸不到的乳腺肿块，如小于0.5CM的恶性肿瘤、囊肿或组织密度增加的肿块等[1]。即使临床诊断乳癌已很明确，仍应进行乳腺钼靶摄影，因为乳腺钼靶摄影可帮助明确肿瘤的位置，肿瘤侵犯的范围，有无多发癌灶以及对侧乳腺的情况[2]。投照体位的选择和乳房压迫技术是获取高质量乳腺摄影照片的最重要因素。在现有乳腺X线成像设备的基础上，掌握和控制乳腺X线摄影中乳腺投照位置、压迫技术等技术要点是提高临床影像质量、提高X线乳腺检查利用率的前提和关键。作者结合实际工作中频繁实用的实施要点及传统的质量控制要求做如下阐述。乳腺体位设计的首要目标是尽可能多地显示乳腺组织，预先了解受检的体格特点，乳腺解剖、生理特征对体位设计非常必要，特别是要充分理解可移动组织和固定组织的相对关系。可移动组织位于乳腺外侧，而内侧和上部为固定组织，因此，体位设计时最好是可移动组织向固定组织方向移动，用压迫板压迫被固定组织时，首先让可移动组织向固定组织方向移动，而固定组织在压迫板下的移动最小，这点很重要[3]。

1 常规投照体位的显示标准

在乳腺摄影体位的选择中内外斜位(MLO)和头尾位(CC)是所有乳腺摄影中采用的常规体位。这包括乳腺诊断检查和乳腺筛查检查[4]。乳腺摄影体位将根据不同检查目的而设计，筛查性乳腺摄影目的是为了检出异常病变，而不是对其定性和诊断。诊断性检查对筛查出的病变分析后进行定性及定位，所以说乳房的摆位在乳腺检查中很关键，如乳房组织在照射野外，将会错失一个诊断早期的、潜在的、可治愈的乳腺癌的机会[5]。高质量的乳腺X线检查能很好地显示10mm或以下的浸润性癌以及通常表现微小钙化的非浸润性乳腺癌[6]。

1.1 内外斜位(MLO)的显示标准 ⑴胸大肌显示充分,其下缘能显示到后乳头线(PNL)或以下。⑵乳腺下皱褶(IMF)分散展开，且能分辨。⑶乳体后部的脂肪组织充分显示。⑷乳腺无下垂，乳头呈切线位显示。⑸不可显示皮肤皱褶。⑹左、右乳腺照片影像对称放置呈菱形。

1.2 头尾位(CC)的显示标准 ⑴包含乳腺的后内侧缘，能显示胸大肌边缘。⑵CC位与MLO位摄影的后乳头线长度差距必须在1cm之内。⑶充分显示腺体后的脂肪组织。⑷不可显现皮肤皱褶。⑸可以显现位于切线位上的乳头，不可与乳腺组织重叠。⑹双侧乳腺CC位照片相对放置，则两侧乳腺呈球形。

1.3 诊断细节 内外斜位(MLO)与头尾位(CC)的照片影像细节要求能显示0.2MM细小钙化。

2 附加体位

2.1 90°侧位 90°侧位是最常用的附加体位，包括内外侧位(ML)和外内侧位(LM)其与标准体位结合呈三角形来定位乳腺病变。在斜位或90°侧位上病变相对于乳头位置的改变，可用来确定病变位于乳腺内侧、中间还是外侧。如果在90°侧位上病变相对有所上升高或比MLO上的位置高，那么病变就位于内侧。如果在90°侧位照片上病变位于乳头下方，或比MLO上的位置低，则病变位于乳腺的外侧。如果病变在MLO和90°侧位上无明显改变，则位于乳腺的中间[7]。

内外侧、外内侧体位适用于观察乳腺外侧、内测的病变，乳房的外侧及内侧部分紧贴胶片，从而使其分辨率最大。适用于观察在CC位上看到病变，但在MLO位上不能肯定时(或在MLO位上看到病变，但在CC位上不能肯定时)。如果乳腺内侧组织在MLO位上被漏掉，则要将摄影台升高并紧贴胸骨(告诉患者伸展颈部，下颌放松并放于活动虑线器上面)，最大限度地显示出内侧组织，适应于术前穿刺定位，结合CC位确定从皮肤到病变的最短距离。

2.2 定点压迫位 定点或锥形压迫有助于密集组织区域的模糊或不明确的发现物。与整体乳腺压迫相比，定点压迫能使感兴趣区厚度有更大幅度减小，提高乳腺组织的分离程度，用来对感兴趣区域内正常与异常组织结构的区分，可产生更高的对比和对发现物的更精确的评估。为了确定病变的具体位置，需要测量从乳头至病变的垂直距离，在上下方或内外方向上测量乳头至病变的距离，以及测量从病变到皮肤表面的距离。定点压迫位通过结合小焦点放大摄影来提高乳腺结节的分辨力。

2.3 放大位 在筛查中发现肿块时，放大摄影可对病变的边缘、可能存在的卫星病灶以及是否有微小钙化方面提供额外的信息，对于钙化性病变可提供较详细的形态学信息，成簇钙化的其它钙化可变得更明显，并可发现未知的成簇钙化，对结构紊乱和密度不对称均有评价。放大位有助于通过对病灶密度或团块的边缘和其它结构特征更加精确地评价，有利于良恶性病变进行区分，同时还对钙化的数目、分布和形态具有更好地显示，此技术还可以扩展在常规体位中不容易发现的病变[8]。

2.4 切线位 显示位于皮肤的病变(通常为钙化以及临床检查时位于皮肤的肿块)，对于致密型乳腺，切线位摄影可提高对可触及肿块的检出及进一步评价。由于可触及肿块周围的皮下脂肪组织的衬托，可使对比增强，对于临床的局灶性病变，我们除行常规位置乳腺摄影外，都行“肿块”的局部切线位摄影。对于恶性肿瘤切除术和放疗患者，局部切线位摄影能将皮肤的改变与其下面的术后改变分开[9]。

2.5 尾头位(FB从下方) 该投照体位对患者来说不方便，球管旋转180°，在患者的两腿之间，较适用于驼背患者以及男性患者，来观察乳腺上方的病变，胶片(活动虑线器)被放在乳房上部，对于病变靠近乳房下部的针刺定位(有孔的压迫放在乳房下部)。

2.6 腋尾位 适用于观察腋尾部及腋窝淋巴结的病变，该位置对于乳内已确定肿瘤，对于肿瘤的大小及有无转移是一个重要的预后因素。在进行乳腺摄影时体型偏胖的利用约45°的角度是肱骨头避开压迫板，体型偏瘦者利用约60°的角度。

3 乳腺摄影在乳腺疾病中的作用

乳腺X线检查主要用于乳腺普查和乳腺癌的筛查。X线检查操作简单，价格相对便宜，诊断准确，特别对乳腺内钙化尤其是微小钙化的检出率很高，如果熟练掌握正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌做出早期诊断，已成为乳腺疾病首选的影像检查方法。乳腺影像检查目的在于：检出病变并对其进行诊断；对乳癌进行分期；治疗后随访；间接评估肿瘤生物血行及其预后。对此，不同检查方法有着不同的价值。例：局部压迫摄影及全乳或局部压迫放大作为附加的投照位置有时具有很高的诊断价值，在下列情况下需加做以上检查，一是当临床触及肿物，而常规位置X片上尽显示局部致密而未见肿块，此时宜行局部压迫摄影，以期能检出被掩盖的肿物；二是当X线片怀疑有微小钙化而不能完全肯定时，应行全乳或局部压迫放大摄影，进一步确定是否有钙化；三是使可触到的病变尽可能完全包括在胶片内且病变部位尽可能贴近胶片;力求最大限度地显示乳房各部分结构; 在实际工作中放射医师及技术员应根据患者情况和病变位置，灵活选择最佳体位。使乳头尽可能处于切线位置;避免乳房皮肤皱褶而与皮肤局限性增厚而混淆[10]。

[1]燕树林.乳腺X线摄影与质量控制[M].北京:人民军医出版社,2008:170-172.

[2]陈炽贤.实用放射学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:763-765

[3]Willian H. Mammography and Related Quality Control[J].PEOPLE’MILITARY MEDICAL PRESS,2006,7:160-165.

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[5]American College of Radiology.ACR Practice Guideline for the Performance of Screening Mammography[J].Reston,VA：American College of Radiology:2006:456-457.

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[8]Eklund GW,Cardenosa G.The art of mammographic positioning[J].Radiol Clin North Am,1992:30:21-53.

[9]Sickles EA.Practical solutions to common mammographic problems:tailoring the examination[J].AJR Am J Roentgenol,1988,151:31-3.

[10]刘佩芳.乳腺影像诊断必读[M].北京:人民军医出版社,2007:2-3.