甲下裂片形出血1例诊断体会

王 鹏，冉玉平

甲下裂片形出血1例诊断体会

Clinical diagnosing experience for a case of splinter hemorrhage

王 鹏，冉玉平

甲下出血；裂片形

临床资料

患者，女，70岁。因右足趾甲下黑斑2个月，于2009年11月2日就诊。患者2个月前无意中发现右足第二趾甲下一米粒大小黑斑，无痛痒，未予重视，黑斑无消退，并逐渐增大至黄豆大小，就诊于外院，经电子皮肤镜检查，考虑为色素痣，恶性黑素瘤待除外，为求进一步诊治遂来我院就诊。患者既往糖尿病史20余年，否认该趾甲受过外伤及挤压。体格检查：一般情况可，系统检查未见明显异常。皮肤科查体：右足第二趾甲近外侧甲缘中段甲板下可见一黄豆大小黑斑，黑斑颜色不均匀，边界不甚清，无压痛，甲板完整，甲周皮肤正常（图1）。腹股沟淋巴结无肿大。

根据临床及病史首先考虑甲下裂片形出血，其次考虑恶性黑色素瘤待排。实验室检查：用手术刀刮去黑斑上甲板，甲下可见黑色物质沉积，与甲板无粘连，将其完整取出，甲床无变黑（图2），黑色物质质脆、易碎（图3）。将标本分为两部分，一部分滴加10%氢氧化钾后直接镜检，另一部分行血红蛋白定性检测（杭州艾康生物技术有限公司FOB检测试剂盒），将含有样本的稀释液放入样品杯，插入试纸条，5 分钟后读取结果。结果示：直接镜检见褐色凝血团块，中间部分呈鲜红色（图4）；FOB检测阳性（图5a，5b）。两种检测均证实黑色物质为血红蛋白沉积。最后诊断：甲下裂片形出血。

图1 甲下裂片形出血患者治疗前

图2 甲下裂片形出血患者刮除术后

图3 甲下裂片形出血患者甲下黑色物质

图4 甲下裂片形出血患者甲下取出物直接镜检

图5 甲下裂片形出血患者甲下取出物血红蛋白定性检测

讨论

甲下裂片形出血（splinter hemorrhage）俗称甲下出血，指由局部挤压、轻度外伤等原因引起的甲板下出血，临床较为常见，主要表现为指或趾甲下暗红色斑，境界清楚，不规则，陈旧性损害可呈黑色。多数病例仅凭临床检查及病史就可做出正确诊断。但也有个别患者因不能提供明确外伤史且皮损外观与恶性黑色素瘤十分类似，难以区分[1-3]。

本例患者病史中未能提供有诊断价值的线索，且为老年女性，短时间内甲下出现黑斑，黑斑无消退迹象，并不断扩大，应在一定程度上考虑恶性黑色素瘤的可能性。但如仅嘱患者观察随访不但会增添患者的精神负担，若真是恶性黑色素瘤，还会延误病情。我们认为碰到此种情况首先应排除甲下裂片形出血。因本例患者黑斑距甲外侧缘有一定距离，无法从甲外缘取材，故我们采取用手术刀轻轻刮去黑斑上甲板，尝试取出黑色物质，做血红蛋白检查。如结果阳性则可明确诊断为甲下裂片形出血，如肿物质软、与甲床粘连，甲板及甲床变黑，血红蛋白试验阴性，则应再行病理检查以进一步明确病变性质。

对于血红蛋白检查，我们采用了直接镜检联合血红蛋白定性检测。直接镜检阳性标准为镜下看到凝血团块；血红蛋白定性检测采用胶体金法检测标本中的人血红蛋白，可以进一步明确标本性质。本实验重点是在取材时要十分小心，根据实际情况，灵活处理，应注意不要刮破周围组织，防止出血，以避免假阳性结果的出现。对于打开甲板后即可判断为非甲下出血的病例，应改行组织病理检查。

通过实践，我们认为该方法简单易行，对甲下裂片形出血有确诊价值。尤其对于一些高龄或有糖尿病等并发症的患者，可避免因直接行病理检查而导致伤口不愈合等风险。

[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 1版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2010:1213.

[2] 谭城, 朱文元. 甲下裂片形出血 [J]. 临床皮肤科杂志, 2007, 36(11): 702-703.

[3] Levine N. Traumatic subungual hemorrhage in great toe [J]. Geriatrics, 2004, 59(8):20.

R758.72

B

1674-1293(2010)03-0183-02

2010-02-14

2010-05-31)

（本文编辑 祝贺）

610041 成都，四川大学华西医院皮肤性病科（王鹏，冉玉平）

王鹏，男，主治医师，博士研究生，主要从事医学真菌的基础与临床研究，E-mail: flybird.peng@163.com

冉玉平，Email: ranyuping@vip.sina.com