重叠综合征1例

高小曼，杨 敏，常建民

重叠综合征1例

A case of overlap syndrome

高小曼，杨 敏，常建民

硬皮病；系统性；多发性肌炎；重叠综合征

临床资料

患者，女，39岁。主因面部麻木1年余，四肢无力半年，皮肤变硬3个月，于2008年3月来我科就诊。患者1年前无明显诱因出现右上唇皮肤麻木，伴烧灼感，3天后发展至整个右侧面部，半月后左侧面部亦受累，多次在当地医院按“面神经麻痹、神经炎”给予营养神经等对症治疗无效；半年前自觉四肢近端肌肉无力、关节酸痛；3个月前双手肿胀发凉，皮肤变硬，晨起明显，活动后减轻，逐渐累及前臂远端。既往体健，家族史无特殊。体格检查：四肢肌力Ⅳ级，四肢近端肌肉轻压痛。皮肤科检查：面部皮肤发硬不易捏起，鼻尖尖细，嘴唇薄，颊部可见毛细血管扩张性红斑（图1a），颈前皮肤萎缩，四肢远端皮肤发硬，双手指肿胀，皮肤紧张发亮，雷诺现象（+）（图1b）。实验室检查：血、尿、便常规正常；血沉28mm/h（0～20mm/h）；肿瘤标记物正常；生化检查：肌酸激酶5212U/L（26～140U/ L），谷氨酸转氨酶 98U /L（5～40U/L），天冬氨酸转氨酶144U/L（8～40U/L），乳酸脱氢酶876U/L（135～226U/L）。自身抗体 ：抗核抗体（ANA）阳性，滴度1 ∶80，为斑点型，抗双链DNA抗体（-），抗Scl-70抗体（-），抗着丝点抗体（-），抗核糖核蛋白（nRNP）抗体（-）。四肢肌电图：肌源性改变。消化道造影：食管壁略僵硬。胸部CT平扫：双肺胸膜下磨玻璃密度影，符合胶原性疾病肺部改变。超声心动图：肺动脉压正常。前臂皮损活检组织病理检查：表皮轻度萎缩，真皮胶原纤维红染均一化，皮下脂肪层上移，血管周围轻度淋巴细胞为主的炎症浸润（图2）。诊断：系统性硬皮病和多发性肌炎重叠综合征。

讨论

重叠综合征（overlap syndrome）又称重叠结缔组织病，指同一患者同时或先后患有两种或两种以上的结缔组织病, 临床上较为少见[1]。本病通常在传统的几个结缔组织病间重叠，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎及类风湿性关节炎等，也有以其中的一种或两种与其他结缔组织病或自身免疫性疾病发生重叠，如干燥综合征、白塞病、桥本甲状腺炎及原发性胆汁性肝硬化等。其临床特点主要取决于所重叠的疾病种类。

图2 重叠综合征患者皮损组织病理

多发性肌炎与硬皮病重叠（polymyositis/ scleroderma overlap syndrome，PM/Scl）存在许多自身抗体，以往的文献中以抗核抗体、抗Jo-1 抗体、抗Scl-70 抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ku 抗体报道较多。抗PM-Scl抗体的抗原为一种外切体复合物，主要存在于PM/Scl患者中，文献报道中欧美人种阳性检出率较高[2]。近年来人们又发现一些其他的外切体亚基和结合蛋白，如C1D、MPP6、KIAA0052/hMtr4。Schilders等[3]研究发现23%的PM/Scl患者抗C1D抗体阳性，而这些患者大部分抗PM-Scl抗体阴性，可将二者联合应用。抗Ku抗体曾被认为是PM/Scl的特异性抗体[4]，但人们逐渐在其他结缔组织病中也检测到了该抗体，目前该抗体阳性率在不同报道中差别很大，临床很少应用。

重叠综合征的治疗取决于所重叠的疾病种类。皮肌炎主要以皮质类固醇激素为主，可同时联合应用免疫抑制剂。硬皮病尚无特效办法，部分报道认为D-青霉胺、霉酚酸酯、环磷酰胺对于硬皮病导致的纤维化有一定逆转作用，目前最主要的治疗是控制系统性硬皮病的并发症，以改善预后。

本例患者抗核抗体阳性，其余抗体阴性，根据症状、体征及组织病理检查肢端型硬皮病诊断明确。同时该患者伴有四肢近端肌肉无力，血清肌酶谱显著升高，肌电图示肌源性改变，但无皮肌炎的典型皮肤表现，据此考虑同时重叠多发性肌炎。我们对该患者进行了肿瘤筛查，未发现明确肿瘤病灶。治疗上，我们给予甲泼尼龙片16mg，3次/d，口服；环磷酰胺400mg，1次/w静点，以及血塞通、前列地尔等治疗。两月后，四肢无力、疼痛症状逐渐缓解，皮肤硬化有所好转，肌酶下降至正常。目前患者仍在随访中。

[1] 赵辨. 临床皮肤病学 [M]. 3版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2001:681- 682.

[2] Mahler M, Raijmakers R. Novel aspects of autoantibodies to the PM/Scl complex: clinical, genetic and diagnostic insights [J]. Autoimmun Rev, 2007, 6(7): 432-437.

[3] Schilders G, Egberts WV, Raijmakers R. C1D is a major autoantibody target in patients with the polymyositis-scleroderma overlap syndrome [J]. Arthritis Rheum, 2007, 56(7): 2449-2454.

[4] 吴庆军, 唐福林. Ku 抗体在自身免疫性结缔组织病中的意义[J]. 中华风湿病学杂志, 2001, 5(1):23-25.

R593.25；R593.26

B

1674-1293(2010)02-0121-02

2009-09-17

2010-03-30）

（本文编辑 祝贺）

100730，卫生部北京医院（高小曼，杨敏，常建民）

高小曼，女，博士研究生，E-mail: zoegm@126.com

常建民，E-mail: changjianmin@medmail.com.cn