小儿Nuss手术麻醉中的气道管理

陈勇 张志刚 李斌飞

Nuss手术是一种简单易行的治疗漏斗胸的新型微创矫治手术，具有切口小而隐蔽，创伤轻微，无需截骨，保持了胸廊的完整性和稳定性，出血量很少，并发症大大减少，复发率显著减低等明显优势，目前国内外已逐渐推广[1-2]。我院自2006年起行小儿Nuss手术18例，应用了支气管导管封堵技术进行单肺通气替代以往所用的CO2人工气胸技术，均取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组漏斗胸患儿男15例,女3例;年龄6～15岁，体重18～39kg，ASAⅠ～Ⅱ级,心肺功能基本正常。术前均行X线胸片、CT及心电图检查,测量Haller指数评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。所有患儿均符合Nuss手术指征。

1.2 器械准备 单腔气管导管规格：ID5.5～7.0生产厂商:欧洲医学(Euromedical) 生产地：马来西亚支气管封堵导管 规格：BBT-B3060批号：C05022511生产厂商：日本大研医器株式会社。

1.3 麻醉方法 所有患儿术前用药均为咪唑安定0.1mg/kg，阿托品0.02mg/kg。不配合小儿入室前给予前氯胺酮6～8mg/kg肌注。入室后开放前臂静脉，并行桡动脉穿刺置管。麻醉诱导，依次给予异丙酚2mg/kg，芬太尼2μg/kg，维库溴胺0.1mg/kg静注，行单腔气管插管，气管导管与螺纹管以三通适配器相连接，经三通适配器接口插入封堵导管，将封堵导管弯曲弧度向右经气管导管送入右主支气管，以听诊法慢退封堵导管确认气囊充气时两肺隔离完善，放置困难时可用小儿纤支镜辅助。采用控制呼吸,潮气量为8～10mg/kg,FiO2为100%,吸呼比为1∶1.5,呼吸频率15～25次/min，持续吸入七氟醚维持麻醉,根据体液损失量和失血量补充晶体液，维持血压波动不超过基础压的30%。双肺通气时将封堵导管气囊放气,行单肺通气时首先在停止机械通气下将术侧肺内气体挤出或通过导管内孔负压吸引使术侧肺萎陷，然后将封堵导管气囊充气后行单肺通气。术中常规监测循环呼吸指标，包括平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、潮气量(VT)、气道压力(Ppeak)、呼吸频率(RR)、动脉血气分析等。

2 结果

18例患儿均插管成功,标准为术中单肺通气时术侧肺萎陷良好且无明显低氧血症及二氧化碳蓄积,封堵插管平均用时5.7min。

本组病例应用钢支撑架，术后畸形立刻得到矫正,术中生命体征平稳，无并发症，手术时间25～45min，术中平均出血25m1，呼吸机辅助时间1～3h，术后均痊愈出院。

3 讨论

一般认为，6～12岁的小儿是采用Nuss术式矫治漏斗胸的最佳年龄[3]，年龄太小的极个别患儿，手术可能使胸廓受到损伤，造成生长发育受限，发生窒息性胸廓发育不良，肺功能显著降低等严重后果；而年龄较大患者则由于胸廓的伸展性和柔韧性较差，手术相对困难及疗效可能并不理想。曾骐等[1]将适合Nuss手术年龄范围扩大到3～19岁，取得了很好的疗效，且无严重并发症发生。

小儿Nuss手术的麻醉均需采用气管插管全麻，采用单腔气管插管，可通过注入CO2气体造成人工气胸，促使肺萎陷以利胸腔镜监视。CO2人工气胸时使肺组织塌陷，在便于手术的同时,会产生通气血流比异常,肺内分流增加等一系列病理生理改变，是产生术中低氧血症的最主要原因[4]，如果采用单侧肺通气技术，可使术野侧肺自动萎缩，手术操作更为便捷。

以往单肺通气常规应用的双腔支气管插管(DLT)由于导管较粗常可引起插管困难且定位烦琐,成功率不高，若对位不准确可能会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷不良等[5]，且小儿无法应用。因此，近年来DLT的临床替代品应运而生,这其中以单腔双囊管(UNIVENT管)和支气管封堵导管为代表。单腔双囊管虽然可以不借助纤支镜而采用盲插技术进行插管,但有堵塞不全、漏气、梗阻、易移位等缺点[6]。支气管封堵导管技术在国外应用较多,而国内文献罕有报道，其优点有：(1)可与纤维支气管镜结合使用；(2)高容量低气压球囊，对支气管壁损伤小；(3) 自带吸引口，可供氧、除气和吸引分泌物；(4)无左右侧，大小规格之分，可与各类气管插管、喉罩、气管切开套管、经口、经鼻插管合用；(5)尾端自然弯曲，更加符合人体工学，易于插管。

本组病例表明支气管导管封堵技术可安全地应用于小儿Nuss手术中气道管理，是替代人工气胸技术的有效方法。

[1]曾骐,彭芸,贺延儒,等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)[J].中华胸心外科杂志,2004,20(4):223-224.

[2]高亚,郑百俊,郭新奎,等.胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术的技术改进[J].第四军医大学学报,2005,26(8):721-723.

[3]Nuss D,Kelly R E,Jr,Croitoru D P,et al.A 10-year review of a minimally invasive for the Correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

[4]Dunn PF.Physiology of lateral decubitus position and one-lung ventilation[J].Lut Anesthesiol Clin,2000,38:25-53.

[5]Hurford WE,Alfille PH,Bailin MT,et al.Placemen and complication of double-lumen endotracheal tubes[J].Anesth Analg,1992,74:S141.

[6]张华.张子莲.UNIVENT单腔双囊气管导管在小儿单肺通气中的应用[J].天津医药,2000,28(12):717-718.