经桡动脉行冠脉介入治疗的观察和护理

张乾 杨淑霞

冠心病介入诊断和治疗(PCI)主要包括冠状动脉造影术、经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉内支架植入术等，以其创伤小、安全性高等特点，近年来发展迅速，目前在国内已得到广泛应用。但传统方法是采用经皮穿刺股动脉入径，此方法需要患者卧床24h且必须采取强迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并发症[1]，增加了患者的痛苦，延长了住院的时间。随着心导管器械的发展，国内外开始采用经皮穿刺桡动脉入径，由于桡动脉周围没有重要的神经和血管，所以穿刺成功率高，并且具有损伤小、恢复快、住院时间短、经济负担较轻及周围血管并发症少等优点，使得患者得到实惠，并且易于护理，提高了护士的工作效率。但因患者个体存在差异，术前、术后如果护理不当也会引起手部血液循环障碍，严重者可引起手部缺血性坏死[2]。因此，手部的观察和护理显得尤其重要，给护理工作者提出了新的要求。我科自2004年4月开始经桡动脉行冠脉介入治疗，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2004年4月～2008年5月，我科共采用经桡动脉行冠脉介入治疗患者308例，其中男性206例，女性102例；年龄最大87岁，最小32岁；实行冠状动脉造影术206例，植入支架154个。

1.2 方法

1.2.1 Allen’s试验 同时压迫受检者一侧的尺动脉和桡动脉，举手过心脏水平后(以防止手臂静脉瓣功能不全造成Allen’s试验假阳性结果)，患者做伸握拳动作至大鱼际肌红色消退，放开尺动脉压迫，观察手掌颜色由白变红的时间。恢复时间10s以内，表明尺动脉畅通和掌弓循环好，则Allen’s试验阳性[3]，可以行桡动脉穿刺术，应选择桡动脉搏动最明显处且避开周围较大静脉血管，常规选择桡骨茎突近心端1cm处为穿刺针点；对于无桡动脉搏动、动静脉短路、大动脉炎患者、局部皮肤破溃或感染者以及Allen’s试验阴性者不宜采用选择桡动脉途径，应选择股动脉途径穿刺。

1.2.2 手术方法 患者平卧，手臂侧平放外展15°～90°，并与手腕下方垫软托使手腕呈过伸状，以便穿刺。右前臂掌侧及背侧常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺成功后置入5F或6F动脉鞘，选用5F或6F造影导管，指引导管行冠脉造影及经皮冠状动脉成形术或支架置入术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 PCI是一项有创性的检查、治疗方法，大部分的患者是第1次接受此项检查、治疗，对其了解甚少，从而产生焦虑、恐惧的心理。在术前应向患者及家属介绍此项手术的目的、简要过程，详细讲解术后注意事项，有助于消除患者的焦虑和恐惧的心理，使其增强治疗的信心，争取患者和家属更好的配合，从而增加手术的成功率和安全性。

2.1.2 桡动脉路径血管、皮肤护理 入院时即采取保护措施，常规左侧上肢留置静脉留置针，严防桡动脉路径皮下出血、药液渗漏、肿胀、机械性或化学性静脉炎、血管或皮肤破损、炎症等，禁忌在术肢及其手部穿刺、注射、置管、输液；仔细清洁双侧手至腋下区域，并观察有无皮肤破损、疖肿，如有给予局部处理。有蚊虫季节嘱患者穿长袖衣服，以防蚊虫叮咬，且避免抓挠、磕碰、受损及感染等。

2.1.3 术前准备 术前1d遵医嘱常规双上肢备皮，双腹股沟及会阴部备皮备用；做碘过敏试验，常规心电图检查；口服双联抗血小板药物；查血常规、血生化、血凝四项、血型及传染病筛查化验等；训练患者有效咳嗽、深呼吸及屏气，以利于术中配合医生操作。

2.2 术中护理 正确连接心电监护及压力监测系统，操作中因导管刺激可引起心律失常，应严密观察心率、心律、血压及心电图，血氧饱和度等变化，充分供氧。对禁食时间长者，静脉给予适量能量合剂，以提高集体能量储备和手术耐受力[4]。

密切观察及询问患者穿刺侧指和掌部有无温度、颜色变化及是否疼痛。若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油、异搏定、利多卡因单独或其中2种药物组合行动脉鞘内注射，待症状缓解或消失后再行手术操作[5]。

充分麻醉，防止因桡动脉痉挛而引起术者桡动脉穿刺失败、术中导管推进、旋转操作困难或疼痛刺激引发迷走反射。

在行每一项操作前应告知患者，减轻其恐惧心理。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察 ①心率、心律的观察：手术后常规作12导联心电图与术前的进行对比，术后常规进行心电监护，以便及时发现问题，及早进行处理。②血压的观察：术前掌握患者的血压波动范围，以便术后对照观察，判断病情。术后常规给予血压监护。如果血压较前一次下降＞20mmHg，要引起高度重视，并结合心率及患者症状加以判断，如血压骤降＜80/50mmHg，应及时给予紧急处理。③面色、精神的观察：术后患者返回病室后要观察其精神状态、面色。当血压低，或发生迷走神经反射时，患者会烦躁不安、表情淡漠，神情倦怠，面色苍白、打哈欠[6]。

2.3.2 穿刺口及手部血液循环的观察 给予加压止血器包扎后观察穿刺口出血情况，观察桡动脉搏动、皮温、皮肤颜色、手指活动等情况；如患者诉手指发麻、穿刺口疼痛、肿胀、手指颜色青紫、冰凉、手部浮肿，提示包扎过紧，可给予适当松加压止血器；如穿刺部位有出血、渗血或出现皮下出血，提示包扎过松或位置不正确，应及时调整或重新加压包扎；如患者诉疼痛难忍，就要引起注意，是否因拔除鞘管导致桡动脉撕裂，或出现腕管综合征立即给予对症处理，防止并发症的发生[7]。

2.3.3 手部的护理 术后用皮尺测量腕围，如果在短时间内腕围突然增大，提示有出血或静脉回流障碍的可能，立即给予对症处理[7]；手臂垫高或上举，减少因静脉回流不畅引起手部肿胀；应避免在穿刺侧肢体行静脉输液或者采血，以免肿胀加重或难以判断因渗漏引起肿胀或出血所致肿胀；还应避免在穿刺侧肢体行血压监测，以免加重手部肿胀。

2.3.4 健康宣教 术后嘱患者保持术侧上肢背屈位，避免屈腕动作，定时逐步给予松加压止血器，6h后可撤除加压止血器，保持穿刺部位干燥、清洁，防止再出血或穿刺部位的感染；术后还应多饮水，以促进造影剂的排泄。

2.4 出院指导

2.4.1 术侧肢体 PCI是一种有创性的方法，穿刺针及套管比较粗，对血管有一定的损伤，需要一段时间的恢复，嘱患者穿刺上肢在半年内不宜提取超过10kg的重物[8]。如有手臂疼痛异常、肿胀及时就医。

2.4.2 用药 按医嘱继续服用抗凝药物及其他药物，详细说明每一种药物的服用方法及注意事项，尤其是注意有无出血情况。

2.4.3 饮食 冠心病患者应采用低脂饮食，少食多餐。另外，在服用较大量抗凝药物期间，有些食物有增加抗凝血的作用，如番茄，要尽量少吃此类食物，以免增加出血的发生率；而有些食物有促凝血作用，如绿茶、西兰花、椰菜花、包菜、猪肝等，要避免食用，以免降低抗凝药物的作用[9]。

2.4.4 复查 出院后如无不适，半个月来院复查一次，主要是心电图和凝血情况、血常规、肝肾功能、活动平板试验。以后1个月、3个月，半年复查，每年作平板实验。如有心绞痛发作，或运动平板试验阳性，最好复查冠状动脉造影[10]。

3 讨论

经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗较经股动脉途径具有一定的优势，可使患者能尽早下床活动，减少介入手术术后的出血及血肿、尿潴留、腰痛等并发症的发生，减少患者住院的天数，减轻其经济负担。但是，术后如果观察不及时，护理不当也会引起手部的血液循环障碍，严重者可致手部缺血坏死、功能丧失。因此，我们要采用有针对性的观察和预防性的护理尽可能避免此类并发症的发生，提高护理质量。

[1]陈万强,薛成相,张红宾,等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用[J].中国急救医学,2004,24(1B):59-60.

[2]金琳,秦发伟,姜风华,等.经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗术40例护理体会[J].山东医药,2004,44(11B):37.

[3]周玉杰,马长生,霍勇,等.经桡动脉冠心病介入治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:55-56.

[4]郑知刚.冠心病医疗面面观[J].中老年保健,2004,18(4):26-27.

[5]杨有利.冠脉球囊扩张并冠脉内支架术的护理[J].中华护理杂志,2000,35(2):82-83.

[6]刘桂芝,朱永杰.经皮冠状动脉腔内成形术后并发症的观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2001,7(3):167.

[7]刘书红.经桡动脉行冠状动脉介入的护理10例[J].实用护理杂志,2003,19(8B):226.

[8]潘邦霞,何桂荣.经桡动脉喘息行冠状动脉介入诊疗治疗的护理[J].护理研究,2004,18(4B):691-692.

[9]陈翠娟,江长花.冠状动脉支架术的护理[J].福建医药杂志,1997,19(4):112.

[10]吴锡贵．我国人群冠心病流行现状及趋势[J].中国慢性病预防与控制,2003,11(4):190-191.