下肢深静脉血栓介入治疗的观察与护理

李敏 王建伟

下肢深静脉血栓（deep venous th rom bosis, DVT）是临床常见且严重危害人类健康的一种血管性疾病，若不及时治疗，可致患者患肢完全或部分功能丧失，血栓脱落可发生致命性的肺栓塞。我院于2009年1月～2010年3月对23例下肢深静脉血栓患者进行介入治疗及精心护理，取得了满意效果，现汇报如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共23例，男9例，女14例，年龄24～75岁，平均年龄48岁，病程3天～19天，平均9天，左侧下肢18例，右侧下肢5例。主要表现为患肢疼痛、肿胀、患肢皮肤温度低、有可凹陷性水肿，患肢周径比健侧平均大9cm，活动受限，肌张力增高， 皮肤暗紫，不能行走或伴跛行，均由彩超或下肢深静脉造影确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 腔静脉滤器植入 采用经右侧或左侧股静脉穿刺插管，行髂静脉、下腔静脉造影。通过造影了解髂静脉、下腔静脉的直径、有无血栓及其他异常，确定双侧肾静脉开口位置及下腔静脉的直径，将滤器置于下腔静脉内肾静脉水平之下，使其尖端位于肾静脉开口以下1～2cm处。

1.2.2 双向对端溶栓 患者在介入手术室行腔静脉滤器植入后，在影像监视下，将导管超选择到闭塞静脉，尽可能达到下肢深静脉血栓远心段内[1]，以利于提高溶栓药物的浓度，延长药物与血栓的作用时间，15m in内推注50WU尿激酶，回病房继续做局部溶栓抗凝及全身综合治疗。患者首先取平卧位，抬高患肢20～30cm，健侧肢体制动，将溶栓药N S50m l+尿激酶注射液50W U由腹股沟置管处以2.5m l/h的速度静脉泵入，同时将NS250m l+尿激酶注射液20W U从患肢足背静脉滴入，滴速60d/m in，止血带持续绷紧患肢踝上部分，直至药液滴完才松开，进行双向对端溶栓治疗，然后给予N S250m l+肝素钠0.8W U以60d/m in的速度由患侧足背静脉输入进行抗凝治疗，同时，每天给予头孢类抗菌素抗炎；丹参和低分子右旋糖酐活血化瘀；阿司匹林、潘生丁抗血小板聚集等对症疗法。

1.3 治疗与转归 本组所有患者患肢肿胀消退，肢体疼痛缓解，皮温恢复正常，肌张力恢复正常，肢体周径恢复至大于键侧0～1.8cm，其中1例在治疗过程中出现鞘滑脱现象，及时发现及时给予处理，未发生其他并发症，所有患者经双向对端溶栓治疗后彩超显示血栓溶解，均随访半年以上，彩超提示患肢血流明显改善，肿胀完全消退21例，轻度肿胀2例，无其他并发症。

2 护理

2.1 介入手术前的护理 ①术前做好各项常规检查，包括心、肺、肝、肾功能，凝血功能，血管造影，彩超检查，了解患肢具体栓塞情况，远端肢体血运状况，确认手术方式。②由于此类患者因患肢的疼痛、肿胀、肌张力增强及对手术的相关知识缺乏等因素，导致患者均有不同程度的焦虑和恐惧心理，做好患者的心理护理在术前就显得尤为重要，因此要向患者充分解释本病的治疗方案、预后和注意事项，向患者讲解成功病例，在生活上多关心和帮助患者，增强其战胜疾病的信心等，让患者以轻松配合的心态接受手术治疗。③在介入手术之前告知患者绝对卧床休息，抬高患肢20～30ο,避免患肢大幅度活动及进行患肢按摩、避免用力排便，防止血栓脱落引起肺动脉栓塞[2]pulmonary arterial embolism,PE）等。

2.2 介入手术后的护理

2.2.1 严密观察病情变化 下肢深静脉血栓形成的患者极易并发致命性的PE,即使是腔静脉滤器植入术后也会出现诸多并发症[3]。因此护理上要加强以下几方面的观察。

2.2.1.1 观察生命体征情况 术后要严密观察患者的T、P、R、BP情况，尤其在术后24h要严密观察患者呼吸情况，注意有无胸闷、胸痛、咳嗽、心悸及气促等症状，因为腔静脉滤器植入术后，极少数患者仍有可能发生PE，主要是中央型血栓患者在腔静脉滤器植入时松动了血栓所致[3]，因此一旦发现病人出现以上症状应立即给予半卧位，吸氧、心电监护并立即报告医生进行对症处理。在本组病人中只有2例患者出现了轻微的胸闷症状，经过及时处理后胸闷症状均消失。

2.2.1.2 观察患肢情况 ①每30分钟观察一次患肢，注意患者患肢的皮温、皮肤颜色、肿胀程度变化，足背动脉搏动情况，及时询问患肢疼痛程度，患肢适当给予保暖，禁止热敷。②在两侧大小腿中部及踝关节3处同一水平做标记，每天定时测量记录，并与健侧比较肢体周径，了解治疗效果。

2.2.1.3 观察术肢情况 腔静脉滤器植入术多在健侧股静脉插管，由于对健侧股静脉的创伤有可能会引发健侧下肢深静脉血栓[4]，因此患者行介入手术回病房后护理人员应注意观察腹股沟穿刺处有无瘀斑、血肿、渗血，足背动脉搏动和肢体有无肿胀疼痛情况发生，以了解健侧肢体有无血栓形成。若出现相关症状和体征应及时报告医生，及时调整抗凝溶栓治疗。

2.2.1.4 观察出凝血情况 本病需要应用溶栓药物2周左右，由于血流缓慢，血管损伤，血液呈高凝状态是深静脉血栓形成的主要原因[5,6]，因此还要用抗凝药物来巩固疗效3～6个月，防止因静脉滤器植入引起血栓。但如应用抗凝药物不当将引发有关脏器的出血[7]，因此在溶栓的过程中要注意皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑、大小便有无出血情况，每天监测出凝血功能，同时对患者及其家属加强用药指导，不断强化和促进记忆，使患者家属学会自我监测自我护理知识，有利于发现问题能够及时就诊。本组患者在住院期间有5例出现牙龈出血，有3例输液结束后按压时间延长，有2例上肢出现轻微瘀斑现象，均及时发现，及时复查出凝血时间，并遵医嘱给予调整溶栓、抗凝药物剂量，并加强护理和观察，所有患者症状消失，好转出院。

2.2.2 行双向对端溶栓过程的护 ①加强健侧股静脉置管处的护理，观察局部是否有出血、肿胀、发红感染等现象，每天更换贴膜，保持局部干燥，观察并记录鞘和导管在皮肤外面的长度，告知患者尽量不要做肢体主动运动，防止鞘和导管滑出，一旦发现置管深度有改变，应立即汇报医生，采取相应措施。②在腹股沟置管处严格遵医嘱泵入尿激酶，NS50m l+尿激酶注射液50W U一般以2.5m l/h的速度静脉泵入，同时由患侧足背静脉滴入尿激酶进行溶栓时，滴注时持续在踝上加扎止血带，捆扎止血带的松紧度调节到能使溶栓药液维持缓慢滴注为宜止，这样可促使药液向深静脉回流，起到局部高浓度的直接溶栓作用[8]，一般滴速以60d/m in为宜。尿激酶滴注完毕，解开止血带，再由该处静脉通道滴注肝素钠，速度以60d/m in左右为宜，滴注完毕拔出针头，禁止任何药物从此处静脉输入。捆扎止血带的过程中应严密观察患肢远端的肤色、足背动脉的搏动、肿胀程度、感觉等肢端循环情况，发现问题及时汇报医生采取适当措施进行处理。③在双向对端溶栓的过程中还要严密观察测量患肢的皮温、皮色、患肢肿胀、疼痛和水肿是否缓解并认真做好记录和对比，以观察疗效。此过程中患者以卧床休息为主，撤鞘以后可以逐步离床活动，逐渐增加活动量。

2.2.3 卧床期间的皮肤护理 尤其是绝对卧床期间加强患者的皮肤护理显得尤为重要，由于此期间患者绝对卧床，皮肤处于持续受压状态，若护理不当，这时最容易发生褥疮，增加患者痛苦，延长康复时间，增加经济负担。此期间可以指导家属按摩患者受压部位，如将手伸入患者的背部按摩患者的骶尾部、肩胛部等，必要时护士可以协助其按摩，只要护理得当一般患者不会发生褥疮。此组23例患者中无一例发生褥疮，均康复出院。

2.2.4 出院指导 ①告知患者严格遵医嘱服用抗凝药物，并定期复查血凝常规。②告知患者及其家属平时注意观察身体各个部位有无出血、瘀斑、鼻钮等现象出现，发现问题及时就诊。③加强患肢的功能锻炼,以促进下肢血液循环，对深静脉血栓的形成有预防作用[9]。

3 总结

对于深静脉血栓行双向对端溶栓介入治疗的患者，在其治疗过程中护理显得尤为重要，护理的是否得当决定了患者是否会发生并发症，是否能够顺利溶栓康复出院。因此作为介入科的护士不仅要有很强的责任心，还要加强相关知识的学习，才能做好此类患者溶栓前后的护理，才能保证病人顺利完成溶栓过程，康复出院，提高生活质量，重返社会。

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[4]蒋美琴,徐国红,金巧玲.人力挤压腓肠肌在预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].护理学报,2009,16(4A):35-36.

[5]张志坚,施楚君,陈丽珊,等.系统机械性疗法预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].中国基层医药,2007,14(4):568-569.

[6]杨清,杨淑萍.人工全髋置换术后下肢深静脉血栓形成的预防性护理[J].护理研究,2005,19(11):2389.

[7]凌云霞,邹燕,王丽,等.下肢深静脉血栓腔内治疗术后并发症的护理[J].护理学报,2006,13(12):38-39.

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