急性重症胰腺炎的临床分析

李彤

多年来，急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，简称SAP)的治疗是在争议中发展的[1]。经历了早期手术，全面保守治疗，胰腺无菌坏死尽量保守治疗，出现坏死感染后采用外科手术治疗的复杂历史演变。急性重症胰腺炎迄今仍是一种并发症多、死亡率高和治疗棘手的外科急诊[2]，病理过程十分复杂，近年来由于影像学诊断技术，监测手段，抗生素阶梯治疗和抑酶药物的发展及外科工作者对急性重症胰腺炎诊断和治疗观念的更新，进一步研究和探索，总体病死率下降。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共治疗急性重症胰腺炎38例，男28例，女10例，年龄30岁至75岁，平均年龄54.8岁。其中胆源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎14例，原因不明9例。上述均按BalthazarCT评分系统标准分级，全部符合急性重症胰腺炎，其中II级(4～6分)25例，III级(7～10分)13例。

1.2 治疗分组及方法 A组：共20例，主要采取手术治疗，胆源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎6例，其它4例。早期手术(72h内)8例，中期手术(3～14d)9例，晚期手术2例，非手术治疗5例，手术方法包括胆囊切除、胆总管开取石“T管引流术”，胰床坏死组织清除术或胰床置管引流及“三造瘘术”。非手术治疗方法包括禁食、胃肠减压、静脉补液、适量输血、纠正水电解质紊乱、酸硷平衡失调、应用抗生素降阶梯治疗、制酸、解痉、止血等措施，主要药物甲氰咪胍654—2和头孢类抗菌素等。B组：共18例，主要采取中晚期手术治疗或抑制胰腺分泌及抗生素降阶梯治疗、预防感染、营养支持治疗为主的综合治疗，3例胆源性胰腺炎仍以早期手术为主，除常规禁食、胃肠减压、静脉补液、适量输血、纠正水电解质酸硷失衡、补足血容量、解痉、止血等措施外，其中12例用“善得定”皮下注射，抗生素降阶梯治疗控制感染，中药复方保留灌肠，清热解毒，通里攻下，6例用5-Fu静脉滴注，应用抗生素、营养支持以脂肪乳剂及葡萄糖为主，常规输注氨基酸和人白蛋白、高血糖应用胰岛素，部分病人输以糖皮质激素治疗。严密监测和保护重要脏器功能。出现胰腺明显感染脓肿形成，腹膜炎加重等情况予手术引流，置管胰床不行切开胰被膜，手指钝性清除胰腺及胰周坏死组织，置管闭式灌注引流。

2 结果

A组20例，发生并发症40例，死亡10例，病死率50%(10／20)。B组以周围静脉给药为主的非手术治疗组18例，发生并发症18例，死亡2例，病死率11.1%(2／18)。

3 讨论

80年代许多外科医生主张对急性重症胰腺炎早期手术[3]，甚至超早期在48h内手术，且手术范围日趋扩大，结果疗效不尽人意，早期手术并未能降低死亡率[4]，随着对急性重症胰腺炎发病机制认识的不断深入，以及临床影像学技术的不断发展，手术时机和手术方式趋向保守，并提出了“个体化治疗方案”，对急性重症胰腺炎的治疗取得良好效果。我们认为急性重症胰腺炎病情凶险，病程多变，手术时机与病死率密切相关[5]，选择时应遵循如下原则：急性反应期(病后1周内)应严格掌握手术指征，尽可能避免在此期手术，但纵观各家观点，结合我们的体会，下列情况以早期手术为宜：(1)诊断不明确，不能排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等急腹症者。(2)出现肠道梗阻的重症急性胰腺炎。(3)早期并发腹内高压和腹腔间隔综室合征(ASC)者。(4)胰腺坏死疑有感染者，经严密观察24～48h无明显改善者。(5)早期出现休克或MODS疑为“暴发性胰腺炎”，采用非手术治疗手段不能稳定病情并有恶化倾向者。(6)感染期有明确手术指征者，要争取在病情稳定后适时手术。(7)胰周积脓或弥漫性化脓性腹膜炎应及时手术。(8)假性囊肿较大或合并感染者应在6周后再手术。(9)局限性腹膜炎迅速扩大，并有全身中毒性休克者，要及时引流。(10)影像学发现胰腺坏死区扩展，胰周和后腹膜间隙溶液不断增多，并证实已继发感染时可考虑清除坏死组织，胰床置管引流。总之，急性重症胰腺炎术式主要取决于病因，胰腺局部病理变化和全身情况，手术应简单有效，充分引流，清除病灶，去除病因为主，切忌追求手术复杂化。

[1]杨正安,纪宗正,裴红红,等.急性胰腺炎综合治疗的临床研究[J].中国急救医学,2003,11(02):223-224.

[2]汪训实,张兆林,汤聪,等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎[J].中华肝胆外科杂志,1999,9(02):369-370.

[3]刘岩,路筝,李兆申,等.APACHEⅡ、Ranson和CT评分系统对重症急性胰腺炎预后评价的比较[J].中华急诊医学杂志, 2000,8(04):305-306.

[4]中华医学会呼吸病学分会,刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,8(04):302-303.

[5]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志,2001,10(11):56-57.