腹腔镜胆囊切除治疗合并肝硬化的结石性胆囊炎

王守军 罗映 王跃

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)经过几十年的发展已经作为治疗胆囊炎的常规手术方式，其适应证随着技术的进步已经得到不断的扩大，但对于合并肝硬化的胆囊炎仍然被视为绝对或相对禁忌证。近期我们对2例合并肝硬化的结石性胆囊炎患者成功的实施了LC术，并进行了短期随访，现报告如下。

1 临床资料

病例1：女，53岁，有肝炎史20年，肝硬化病史5年，因结石性胆囊炎反复发作1年入院，入院前近期无腹痛发作，要求行LC术治疗。入院查：肝功能Child’A级，彩超示慢性肝病，肝硬化，胆囊结石、胆囊炎和脾轻度肿大。经过各项术前检查后行LC术。术中见肝硬化，胆囊结石、胆囊炎。手术顺利，置腹腔引流管，历时45分钟。术后恢复顺利，1周后出院。随访6月，未再发术前腹痛症状。

病例2：男性，46岁，有肝炎后肝硬化病史8年，2年前发现胆囊结石胆囊炎，反复发作胆绞痛，复发半月拟行胆囊切除入院。入院查：肝功能Child’B级。彩超示肝硬化，胆囊结石胆囊炎。术中证实为肝硬化，手术成功处理胆囊管和胆囊动脉，但切除胆囊时由于胆囊壁水肿增厚及术中出血，采取胆囊部分切除术，切除胆囊前壁后剩余的胆囊后壁粘膜层氩气束喷烧灼。置腹腔引流管，手术历时50分钟。术后肝功能监测正常，术后一周出院。随访5月无异常。

2 讨论

肝硬化患者胆囊结石的患病率明显增高, 约为无肝硬化患者的2倍[1]。对于合并肝硬化的病人行开腹胆囊切除术，手术的并发症率和手术死亡率均明显高于无肝硬化的病人[2]。故有人主张肝硬化患者胆囊切除手术选择胆囊部分切除术[3]。对于合并肝硬化患者行LC术的手术难度更大。目前对于合并肝硬化的结石性胆囊炎行LC术的手术报道不多。

我们通过对2例合并肝硬化的结石性胆囊炎患者成功的实施LC术，总结如下经验：⑴严格掌握手术适应证和充分的术前准备：LC手术治疗合并肝硬化的结石性胆囊炎患者应该选择胆囊处于非急性期、胆囊无明显的肿大萎缩或周围粘连、无明显的脾功能亢进和无腹水的患者中进行。术前进行Child评估，选择ChildA级和B级的病例，同时进行充分的术前准备。⑵手术中注意事项：Trocar穿刺点应尽量避开静脉曲张的部位以防止损伤出血，操作仔细，解剖胆囊三角时谨慎处理侧支循环防止出血干扰术野，在胆囊床止血需彻底。对于胆囊完整切除有困难时选择胆囊部分切除，将胆囊底部、体部及颈部之前壁及后壁大部分切除，将胆囊内结石取净，残留于胆囊肝床的胆囊壁予以妥善止血，其黏膜以氩气束烧灼毁损。确认无腹腔出血后，肝下区常规放置橡胶引流管。作好中转开腹的准备，对于术中发现胆囊三角内侧支循环多而不能游离出胆囊管和胆囊动脉，出血严重不能腹腔镜下止血，手术时间过长不能体现LC术的优势等情况时需中转开腹。⑶术后监测肝功：防止并发症的发生，引流液不含胆汁和血液时尽早拔出引流管。我们认为只要严格选择适应症和仔细的手术操作对于合并肝硬化的结石性胆囊炎患者行LC手术是安全可行的。

[1]Finucci F,Imberti D,Squillante M M,et al.Incidence of gallstones in a population of patients with cirrhosis[J].J Hepatol,1994,20(6):797-801.

[2]Ishikawa T,Sowa M,Magayama M,et al.Laparoscopic cholecystctomy for cholelithiasis in patient with livercirrhosis[J].Diagn Ther Endosc,1995,1:147.

[3]张珂,任辉,常伟华.部分胆囊切除术治疗肝硬化结石性胆囊炎的临床经验[J].实用医学杂志,2005,21(8):820-821.