泪囊鼻腔吻合术后迟发性大出血的治疗体会

吴良成

泪囊鼻腔吻合术是目前慢性泪囊炎的理想治疗方法。大多患者术后3天左右鼻腔少量渗血属正常表现，但术后一周以上突发鼻腔大出血，则比较少见。我科收集2002～2008年，发生泪囊鼻腔吻合术后迟发性大出血患者4例，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 例1:患者,女，42岁，因左眼流泪5年，诊断为左慢性泪囊炎并收治入院。入院后查体及血分析、血凝、血糖、肝肾功能均正常。于2002年11月15日行泪囊鼻腔吻合术，术中顺利，出血约20ml,术后切口一期愈合。术后第九天，来门诊泪道冲洗时，发生左鼻孔大出血，请耳鼻喉科医生会诊，发现出血部位乃造骨孔处鼻粘膜小动脉出血，立即行凡士林纱条填塞造骨孔处鼻粘膜，出血停止，半小时出血量约为150ml，3天后抽出纱条，无出血，复诊一月，未再出血。

1.2 例2:患者,女,36岁，左眼流泪3年，门诊以左慢性泪囊炎收治入院。入院后体检和各项化验结果正常。于2004年4月25日，在局麻下行泪囊鼻腔吻合术，术中顺利，出血约30ml，术后第6日，左鼻腔突发出血，立即行止血海绵填塞无效，改用1%麻黄素棉条和止血纱布先后填塞，均未能凑效，最后，请耳鼻喉科医生会诊，仍是造骨孔处鼻粘膜小动脉出血，用凡士林纱条压入造骨孔处，出血停止。累计失血量约400ml。

1.3 例3:患者,女，28岁，因左慢性泪囊炎入院，体格检查未发现异常，血分析及血凝检查正常。于2007年8月8日在局麻下行左泪囊鼻腔吻合术，术中切开鼻粘膜后，发现有小血管出血，肾上腺素棉球压迫，出血停止，术后第15天，从鼻腔拔出泪囊鼻腔吻合术中埋入的橡皮管时，发生左鼻腔大量出血，立即行凡士林纱条填塞造骨孔方向处的鼻粘膜部位，鼻腔出血停止，3天间断抽出纱条后，鼻腔未再出血。

1.4 例4:患者,男，40岁，患者因右慢性泪囊炎1年，要求手术而住院，入院后查体未见异常，血液各项检查正常，于2008年5月12日在局麻下行右泪囊鼻腔吻合术，术中顺利，出血约20ml，切口一期愈合，于术后第8天，在剧烈活动时，右鼻孔出血，自行压迫鼻部数分钟后出血停止，当晚9时再度出血，因血流量大且急，自行药棉填塞无效，急来就诊，用枪状镊将凡士林纱条从鼻腔压入造骨孔鼻粘膜处，出血停止。

2 结果

泪囊鼻腔吻合术后一周左右发生特发性大出血，我们称之为迟发性大出血。本文收集4例患者，既往身体健康，无鼻腔反复出血史，出血前无外伤史，查体及血液各项检查均正常，术中顺利。4例患者出血都发生在术后6～15天之间。并且，以出血来势凶猛、出血量多而快、又难以止住的鲜红动脉血为特点。笔者对4例患者出血的情况分析，出血原因有以下2点:(1)鼻粘膜瓣切口缘小动脉随粘膜水肿消退而解除了压迫，重新扩张开放而造成新的出血。(2)泪囊鼻腔吻合术中的置管，长期摩擦鼻粘膜及操作者粗暴的操作，致渐修复的小动脉残端损伤而出血。对这种出血的预防处理，笔者体会如下：(1)发生此类出血，首先应考虑出血部位是造骨孔处鼻粘膜，纱条压入此处可达到有效止血。(2)发生出血后，及时行凡士林纱条填塞。不要效仿例2患者，反复用其它方法，不但达不到止血目的，还给患者带来多次填塞的痛苦及新的创伤，促使更为大量的出血。(3)作为医护人员，在执行操作时，要动作轻巧，防范因操作带来新的损伤。(4)对泪囊鼻腔吻合术中发现有小动脉出血，尽可能行结扎或电凝处理，避免造成术后发生出血的可能。

3 讨论

尽管泪囊鼻腔吻合术后迟发性大出血比较少见，由于出血量大且急，如救治不及时，可造成失血性休克，甚至危机生命。基层眼科人员，接诊的患者大多来自农村，甚至是交通不畅的区域，因此，更要提高警惕，详细交代出院健康指导及注意事项，防范意外情况的发生。