异位妊娠98例临床分析

胡剑芸

异位妊娠是妇产科的常见急腹症，可引起腹腔内出血甚至休克，如果救治不及时有生命危险。近年来，异位妊娠的患病率呈明显上升趋势。我院自2008年1月～2009年1月期间收治异位妊娠98例，现将有关资料进行回顾性总结分析如下。

1 临床资料

1.1 年龄 发病年龄17岁～46岁，平均年龄29.5岁。其中，20岁以下4例(4.1%)，20～25岁16例(16.3%)，26～30岁25例(25.5%)，31～35岁27例(27.6%)，36～40岁17例(17.3%)，40岁以上9例(9.2%)。

1.2 生育史 行过人工流产或药物流产者79例(80.6%),有分娩史80例(81.6%)，其中有剖宫产史37例(37.8%)。初孕妇3例(3.1%)。

1.3 避孕方法 放置节育环者39例(39.8%)，外用避孕20例(20.4%)，结扎3例(3.1%)，无避孕措施35例(35.7%)，放置皮埋1例(1.0%)。

1.4 其他异位妊娠相关因素 既往有盆腔炎史12例(12.2%)，既往有子宫内膜异位症1例(1.0%)，既往有异位妊娠手术史4例(4.1%)，既往有不孕史4例(4.1%)，既往有阑尾炎手术1例(1.0%)。

1.5 临床表现及体征 停经史者89例(90.8%)，阴道流血者81例(82.7%),有腹痛者84例(85.7%)，晕厥休克入院的19例(19.4%)。

1.6 病理 手术后均行病理检查。输卵管妊娠64例(65.3%)。其中，流产型28例(43.8%)，破裂型36例(56.3%)；卵巢妊娠2例(2.0%)；宫角妊娠3例(3.1%)。

2 结果

98例均治愈出院。其中，69例行手术治疗(70.4%)，包括2例经药物保守治疗失败改行手术者；2例卵巢妊娠行病灶切除加卵巢修补术者；3例宫角妊娠行病灶切除加宫角部分切除术者。输卵管妊娠共计64例，占异位妊娠的65.3%，均行患侧输卵管切除术。

3 讨论

3.1 病因讨论

3.1.1 本组案例中人工流产或药物流产是异位妊娠的高危因素。异位妊娠发生的危险性与流产的次数呈正相关[1]。由于器械、敷料消毒不严格可引起感染；吸宫不全，宫内残留物未得到及时清除亦可引起感染。如术前有潜在感染，手术加重感染。上述因素均可引起盆腔炎症，使输卵管与周围组织发生粘连，扭曲，致输卵管狭窄或输卵管纤维化后蠕动功能障碍，纤毛活动障碍和分泌减少。

3.1.2 有数据报道宫内节育环(IUD)使用者较不使用者异位妊娠相关危险性增高2.5～7.3倍[2]。IUD可引起类前列腺素物质大量分泌，引起输卵管痉挛，使孕卵不易进宫腔。故IUD只能阻止宫内妊娠，不能阻止异位妊娠。放置IUD时手术消毒不严格，操作不规范，放置时间选择不当，均容易将细菌带入，导致输卵管炎。另外，放置IUD后很多妇女出现月经经期延长，阴道流血淋漓不尽等现象，也为细菌的上行性感染创造了条件。

3.1.3 近年来，随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产与异位妊娠的关系也引起了很多专家和学者的高度重视。国内有报道，剖宫产5年内的并发症，如盆腔炎，异位妊娠等远高于阴道分娩[3]。因手术导致盆腔粘连，从而改变了输卵管的运动而引起异位妊娠的发生。

3.1.4 在本组3例结扎后发生异位妊娠的患者均行手术治疗，病理证实均为输卵管妊娠。术中2例仅见输卵管折叠结扎，未切断包埋，1例结扎输卵管伞端。故现在多提倡最佳结扎为结扎输卵管峡部，提倡近端包埋结扎法。

3.1.5 本组4例既往有异位妊娠手术史者均发生在首次手术2年以后，最长既往史8年。本次均采取手术切除术，后经病理证实其中有3例为同侧，1例为异侧。保守性手术虽然保留了输卵管，由于保存的输卵管局部水肿充血、损伤、术后出血的吸收及组织修复产生疤痕等因素影响，导致宫腔狭窄，并影响输卵管的蠕动功能，增加重复异位妊娠的可能。重复异位妊娠的发生多于术后1年以上出现[4]，因此，异位妊娠后有生育要求的不主张避孕，争取尽早怀孕。

3.2 治疗讨论

3.2.1 期待治疗 对于血β-HCG＜1000mIU/ml,症状轻者，无明显盆腹腔内出血者，可采取期待疗法。本组中有4例采取期待疗法成功。说明少数输卵管妊娠可发生自然流产或被吸收[5]。此类患者可免于手术或药物治疗。

3.2.2 药物保守治疗 (1)血β-HCG＜3000mIU/ml；(2)Β超提示异位妊娠包块＜5cm；(3)Β超及临床估计盆腹腔内出血＜300ml；(4)患者肝肾功能正常，无心脏病史，心电图正常；(5)诊断明确，无用药禁忌证。本组对于符合以上条件27例给予天花粉药物保守治疗。

具体方法：天花粉皮试阴性后给予肌注试探量0.045mg，如无反应，肌注天花粉1.8mg。肌注后3天给予口服强的松5mg，3次/d。本组中有25例用药后随访血β-HCG呈进行性下降，2周内恢复至正常范围。Β超提示包块渐缩小至消失，保守治疗成功。其中，有2例保守治疗失败，改行手术治疗。天花粉是一种大分子植物蛋白，它能专一杀伤妊娠合体滋养细胞，使滋养叶细胞变性坏死，导致胚胎死亡，从而终止妊娠。故对于有生育要求患者，从优生优育及子代健康方面考虑，首选天花粉。由于天花粉有较强的抗原作用，易发生过敏反应，所以，治疗过程中应加强观察，及时发现问题，及时处理。

3.2.3 手术治疗 目前手术治疗仍是异位妊娠的主要治疗方式。本组患者出血量在400～1500ml之间。19例休克患者均入院即刻手术，出血量均在800ml以上。对于腹腔内出血伴休克者，在积极抗休克的同时，即刻手术治疗是治疗的关键。

4 结论

对于生育期妇女，如出现停经，腹痛，阴道不规则流血等情况，就应警惕异位妊娠的可能性。及早诊断，及早治疗，能积极帮助年轻患者保留生育功能，避免休克的发生，减轻患者的痛苦。

可见，输卵管炎、输卵管手术、人流及药流、剖宫产术、IUD避孕均为异位妊娠的高危因素。减少人流次数，减少盆腔感染的机会，降低剖宫产率，提高手术技巧是降低异位妊娠的措施之一。

[1]张怡,宋婉娟.异位妊娠发生相关因素分析[J].中国现代医学杂志,2002,12(10):71.

[2]易为民.盆腔感染的病原体及传播途径[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(14):209.

[3]张振钧,刘棣临.剖宫产学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志,1990,25(1):2.

[4]蔡坚,黄顺英.重复异位妊娠的危险因素探讨[J].中山医科大学学报,2002,23(4):305.

[5]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:110-115.