下肢高选择性周围神经切断术治疗痉挛型脑瘫的围手术期护理

杨玉瑶

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是小儿时期最常见的一种中枢神经系统伤残综合征。痉挛型脑瘫是小儿脑瘫中较常见的类型，占全部脑瘫的60%～70%，主要表现为中枢性运动障碍所致姿势异常，如肌张力增高、肌力不平衡、尖足行走、剪刀步态等。早期正确的矫形手术可以改善患儿的肌张力失衡，平衡肌力,降低痉挛的程度，改善运动功能,从而提高患儿生活质量[1-2]。上海仁爱医院自2003年8月～2009年3月共收治痉挛型脑瘫567例，对其中168例智力正常或接近正常的单纯痉挛型脑瘫患儿行下肢高选择性周围神经切断术，取得了较好的治疗效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 168例痉挛型脑瘫患者诊断及分型均符合1988年7月全国小儿脑瘫座谈会佳木斯会议脑瘫分型方法确定的诊断标准。168例患儿中，男童98例，女童70例；年龄3～21岁，平均年龄(10±0.5)岁；双侧下肢瘫48例，右侧下肢瘫60例，左侧下肢体瘫42例，其他18例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻手术。在周围神经应用解剖研究的基础上，采用高选性下肢周围神经切断术，其中闭孔神经103例，坐骨神经46例，胫神经51例。以临床病理改变为依据确定高张力肌群，在电刺激监测下确定切断高敏感的神经束支。按肌张力增高程度确定切断神经束的位置。另外,根据病理改变严重程度附加其他手术，如施以跟腱延长术106例，内收肌切断术137例，足踝关节韧带松解术37例。术后下肢用石膏固定，根据每个患儿的具体情况，在医护人员的指导下进行系统的功能锻炼。

1.3 结果 168例患儿术后无手术并发症，肢体痉挛改善，运动功能好转。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于脑瘫给患儿及家长带来了极大的不便和痛苦，大多数患者因到处就医均未取得明显治疗效果，本次治疗均抱着最后一线希望而来，因此忧心忡忡、疑心重重，存在较严重的焦虑情绪[3]。所以护士要认真做好健康教育宣传工作，安慰患儿及家长，脑性瘫痪并不是不治之症，使之消除紧张、恐惧和焦虑心理，调整好心态，正确面对疾病；讲解一些治疗好的病例，使患儿及家长树立战胜疾病的信心，建立信任感，使患者及家属积极配合手术治疗及康复训练。

2.1.2 皮肤准备 脑瘫手术为无菌性手术，杜绝手术后切口感染是手术前准备的一项重要内容，术前皮肤准备的好坏与手术后切口感染及皮瓣坏死有很大关系。术前3天开始备皮，第1、2天先用肥皂水洗净，并用75%酒精消毒，无菌巾包裹，术前一日行理发、洗澡、更衣等清洁卫生工作，修剪趾甲，清洗消毒包裹，术日晨再次消毒后用无菌巾包裹。

2.1.3 术前适应性训练 包括：(1)指导患儿练习深呼吸、咳嗽、咳痰等呼吸功能训练。(2)床上大小便训练：入院后即指导患儿家属帮助患儿练习并逐步适应床上排大小便，以免术后较长时间卧床而出现便泌和尿潴留。(3)肢体活动训练：主要是增强下肢活动，增强肌力，活动关节，促进血液循环。对不能主动活动的关节做被动运动，如膝关节屈伸、踝关节屈伸、趾关节的活动等。通过术前锻炼，协助医生了解患儿的活动功能，使患儿及家长对手术及术后康复训练有心理准备[4]。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉后护理 由于患儿术中行气管插管全身麻醉，拔管后气管可能受到损伤，易发生喉头水肿，呼吸道分泌物增多，引起患儿呼吸困难或窒息。术后要充分吸氧，并给予患儿指端或耳垂部血氧饱和度监测，同时要严密观察患儿的呼吸情况，注意患儿是否有声音嘶哑、呼吸困难、面色青紫、气促、烦躁不安等。床旁备吸引器、小儿简易呼吸器、小儿气管插管导管、小儿喉镜等，以备紧急情况下重新气管插管。

2.2.2 预防切口渗血及感染 术后按小儿剂量应用止血药和抗生素。术后24h内密切观察伤口情况,尤其注意腹股沟切口处有无渗血，可局部压沙袋预防伤口渗血。石膏内伤口渗血可在石膏外也可能在石膏内，因此要密切观察患儿神志、脉搏、血压等。加强伤口护理，避免尿液等打湿伤口。注意观察患儿体温的变化，一般3～5d更换伤口敷料，如伤口敷料被污染要随时更换。若患儿出现高热，肢端血运障碍并有麻木感应告知医生松开石膏绷带，否则可能出现皮瓣或肢体缺血性坏死。

2.2.3 石膏托的护理 (1)防折断，翻身时应采用滚动法，勿对关节处施成角的应力。(2)保持石膏清洁，如石膏表面污染，应立即用毛巾沾肥皂及清水擦洗干净。但水分不宜太多，以免石膏软化。(3)注意石膏内有否异常的气味，警惕伤口感染。(4)石膏内皮肤出现瘙痒时禁止患儿用筷子或毛衣针之类的硬物搔抓，以免损伤皮肤，继发感染。必要时可滴入5～10ml酒精止痒。(5)注意观察肢端血运，若石膏内局限性持续性疼痛时，应及时调节肢体的位置，必要时，应开窗检查，不要轻易使用止痛药。(6)注意石膏处渗血或渗液，记录其开始时间、速度、范围及色泽。(7)天气冷时,要注意石膏固定部位保暖。

2.2.4 观察肢端血运 观察患肢远端血循环，麻醉清醒后要观察双下肢感觉恢复情况，注意足背动脉搏动或足趾端有毛细血管充盈情况，如苍白或发紫考虑有血管并发症，应及时报告医生，注意远端感觉，以了解是否神经损伤。若肢端轻微肿胀，将患肢抬高30°,促进血液回流，减轻疼痛和水肿[5]。

2.2.5 皮肤护理 患儿术后石膏托外固定及术区疼痛，自己翻身困难或不愿翻身，每天加强观察和检查，防止皮肤压疮发生。每2～3h协助翻身，更换体位，保持床单位清洁、干燥，协助患儿多饮水，防止泌尿系感染。康复期脑瘫患儿存在较高的住院感染率，且主要是肺部感染[6]，应定时开窗通风，保持空气新鲜，防止肺部感染。

2.3 康复训练 脑瘫患儿手术后均需4～6周的石膏固定，术后早期即应开始康复锻炼，一周后行下肢石膏锻炼，如患肢抬高外展，静止性肌肉收缩等训练，每日2～3次，每次20～30min，以促进肌力恢复。去石膏后行膝关节及踝关节功能康复锻炼。

2.4 出院指导 康复训练是一个长期的过程，要使患儿恢复到最佳状态，需要长期综合的功能锻炼。患儿出院后应协助家长制订患儿家庭训练计划，告知家长要树立信心和耐心，教会家长指导患儿进行循序渐进的肢体功能康复训练，并随时与患儿或家长交流，及时了解患儿肢体功能的恢复情况、并发症情况、功能状态及康复训练情况。

3 讨论

高选择性周围神经切断术是治疗脑瘫肢体畸形的安全有效的方法之一[1-2]，术后患者肢体功能的协调性、整体性、灵活性大大增强。高选择性周围神经切断术对脑瘫患儿既是一种治疗措施也是一种创伤，为使患儿接受手术并安全度过手术期，医护人员及家长应针对患儿的特点，做好患儿手术前后心理及治疗护理，对患儿应给予耐心、细致、科学地护理，将患儿痛苦降低到最低。术后正确的康复指导为康复训练创造了条件，而不正确的护理易导致并发症的发生。因此，医护人员要定期随访、督促指导训练，从生活自理训练逐步过渡到比较复杂、精细的功能训练，并注意调动患者及家属的主观能动性。家长要有持之以恒、坚持不懈的信心和毅力，与医护人员互相配合，结合患儿的具体情况，采取科学、系统、先进的治疗方法，才能取得满意的治疗效果。

[1]宋知宁,段宏银,刘英楠,等.痉挛性脑瘫患儿行高选择性周围神经切断术的手术配合[J].护理学杂志(外科版),2007,22(20):44-45.

[2]徐馨.选择性神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的护理[J].现代中西医结合杂志,2007,6(25):3748-3749.

[3]张宝莲,王遐,张利红.脑瘫患儿父母焦虑状况调查与对策[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):99-100.

[4]吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:170-171.

[5]陈国容,罗萧潇.小儿石膏绷带固定术后的护理[J].医学继续教育,2001,3(3):171-172.

[6]游丽君,罗俊杰.脑瘫康复患儿医院感染原因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(6):42-43.