董玉秋 杨巍
小梁切除术是目前抗青光眼手术的主要方式。它具有手术相对简单、经济、省时、降眼压效果可靠等优点,但也可能出现术后切口渗漏、浅前房、恶性青光眼、脉络膜脱离、滤过功能丧失等近、远期并发症,特别是术前高眼压使用药物不易控制的青光眼尤易发生。我们在小梁切除术中应用前房穿刺提高了手术的成功率,减少了手术并发症的发生,术后效果良好,现报道如下。
1.1 一般资料
自2007年1月~2008年7月收治的青光眼患者57例62只眼,女38例,男24例,年龄35~76岁,原发性急性闭角型青光眼例35只眼,慢性闭角型青光眼例21只眼,开角型青光眼例4只眼,新生血管性青光眼2只眼,其中6例为双眼原发性急性闭角型青光眼急性发作期,联合降眼压治疗3~5d,无明显效果,在高眼压下行小梁切除术,余病例的眼压均控制在正常范围内。
1.2 方法
常规消毒铺巾,球后麻醉,在显微镜下鼻上或颞上方做以穹窿为基底的结膜瓣,做约3mm×4mm,1/2巩膜厚度巩膜瓣,至透明角膜缘内1mm,在3、9点角膜缘内约0.5mm~1mm间用15°角穿刺刀平行虹膜做前房穿刺口,此时根据患者眼压情况,轻压穿刺口后缘,放出适量房水,眼压随之下降。如术前眼压较高,可轻压切口后唇,多放出一些房水,但必须牢记一定要缓慢放出,不可放出过多过快,甚至使前房消失。如不慎放出房水太多,眼压过低,亦可自穿刺口注入适量 BSS液以维持正常眼压,有利于下一步手术操作。随后切除巩膜瓣下约1mm×1.5mm小梁组织,作相应处周边虹膜切除,10-0线缝合巩膜瓣两角,自前房刺口注入平衡液至前房恢复后观察巩膜下房水的滤过量,并调整缝线,保持前房有一定的深度并有良好的滤过量,维持眼压在正常水平,球结膜缝合后,再经前房穿刺口注入平衡盐液以恢复前房至术前深度,可见结膜隆起,滤过泡形成且弥散,用棉签拭结膜切口,无渗漏;颞下方球结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2.5m g,指测眼压Tn。涂抗生素眼膏,绷带加压包扎1d,第2d典必殊眼液点眼,每日4~5次;扩瞳,每日2次。
2.1 术中虹膜突出情况
62只眼在切除小梁过程中,仅3只眼虹膜根部球型突出,需作虹膜剪开,放出房水,然后用虹膜恢复器将虹膜推回后继续手术。术后62例眼瞳孔无明显变形。
2.2 术后浅前房
按spaeth分级标准。术后第1d前房全部形成,术后2~5d6眼发生I级浅前房,经过扩瞳、加压包扎后恢复。无II级、III级浅前房出现。
2.3 术后眼压情况
术后7d内的眼压:8~10mm H g者11眼,10~15mm H g者43眼,15~21mm Hg者4眼,21mm H g者4眼。后8眼经过按摩处理后,眼压为10~17mm H g。随访1a,其中3眼眼压21~30mm Hg,其中2例是新生血管性青光眼,1例滤过泡囊性局限,经抗青光眼药物治疗后恢复正常。
青光眼是临床上的常见病和多发病,一般均需手术治疗,根据不同的临床类型,其手术方法也不相同,但小梁切除术仍是青光眼滤过手术的主要术式,被临床广泛应用。而小梁切除术后浅前房低眼压又是常见的并发症,国内多有报道[1],为解决其术中、术后并发症问题,许多学者做了不少有益的探讨,其中前房穿刺的应用就是一个不可多得的好方法。笔者认为,在小梁切除术中常规作前房穿刺至少有以下诸多优点:(1)小梁切除前作前房穿刺,放出少量房水,逐渐降低眼压,防止因眼压波动而出现术中及术后并发症,特别对于预防驱逐性脉络膜出血等严重并发症尤为重要。(2)是在小梁切除后使虹膜呈适度的小蘑菇样脱出,便于一次完成虹膜周切,避免还纳虹膜时损伤眼内组织及切除周边虹膜时损伤睫状体,发生前房出血。(3)巩膜瓣缝合后从穿刺口注水,可了解巩膜瓣渗水程度,如渗水过多应加固缝合,如渗水过少说明缝合过紧,应予以调整[2],对预防术后后期滤过泡失效有重要意义。(4)通过穿刺口向前房内注入适量BSS液,可于手术结束时立即重建前房,对防止术后浅前房的发生有重要意义。本组病例浅前房发生率为10%,明显低于赵丽珍等报告33.8%[3]。(5)手术结束时可观察滤过泡形成情况:结膜瓣复位缝合后,通过穿刺口向前房注入BSS液,随着前房的形成,滤过区的球结膜应呈扁平泡状隆起,此时于手术显微镜下观察有无滤过泡渗漏,并及时采取相应措施,对防止因滤过泡渗漏而引起的并发症有独到之处。
总之,小梁切除术中应用前房穿刺,提供了术中前房注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水及术毕恢复前房的通道,避免了青光眼手术中的盲目性和主观性[4]。而且前房穿刺操作简单实用,特别适合于基层医院推广。