输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石118例体会

李峰 朱江 王琨

近年来，由于输尿管镜在临床应用逐渐成熟，我院于2008年4月～2009年7月期间开展输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中、下段结石118例，效果良好，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者118例，男性68例，女性50例，年龄18～66岁，平均(43.0±0.7)岁，单侧输尿管单发结石102例，单侧输尿管多发结石5例，双侧输尿管结石为11例。输尿管中段结石42例，下段结石68例，膀胱壁间段结石8例。结石大小6～18mm，Eswl术失败32例，既往有输尿管切开取石史12例，结石并息肉55例，合并膀胱结石8例，术前均行X线(KUB)，静脉肾盂造影(IVP)，B超示输尿管结石均伴不同程度积水，轻度74例，中度32例，重度12例。尿路感染者术前抗感染治疗。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉。患者取截石位，常规消毒、铺巾。经尿道置入F8尿管，引导wolf F8/9.8输尿管硬镜进入膀胱，夹闭尿管找到输尿管口，置入F4输尿管导管，利用灌注泵的水压扩开输尿管口，并根据输尿管口的形状，采用“压、旋、挑、抖”的方法直视下入镜，进入输尿管后松开尿管并灌注泵低压冲洗，寻及结石，将结石压于管壁上，防止上移，用直径为1mm弹道探针，气压1.5～2.0kpa，采用连发脉冲将结石粉碎，较大碎石采用输尿管钳夹出置入膀胱，术后常规放置F6双J管2～4周，留置尿管1～3天，如手术时间短，无副损伤，可仅留置输尿管导管3天，术后2周复查KUB，了解结石情况。

2 结果

118例患者中，手术一次性碎石成功为113例，成功率为95.8%，手术时间26～68分钟，平均(38.0±3.2)分钟。2例输尿管中段结石因结石上移至肾盂，遂术中留置双J管，术后辅以Eswl术治疗，结石排出。1例因既往有输尿管下段手术史，输尿管狭窄输尿管镜无法插至结石部位，而改开放取石术，2例膀胱壁间段结石，至输尿管开口隆起、变形，无法置入输尿管镜，而放弃手术。术后患者大部分出现肉眼血尿，均1～3天消失。6例出现发热(体温38℃以上)，尿培养均提示大肠杆菌感染，经用敏感抗菌素抗感染，充分引流尿液，症状缓解。118例手术患者均未出现输尿管穿孔，输尿管粘膜倒脱并发症。住院时间3～7天，平均(4.5±0.9)天。

3 讨论

随着20世纪90年代输尿管镜下气压弹道碎石逐渐发展，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[1]，其能量是一种机械能，无电能，很少产生热能，冲击前后振幅不超过2.0mm，对输尿管粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿，出血等，但并无长期影响[2]。目前认为，输尿管镜治疗输尿管中、下段结石有着不可替代的优越性，相较其它方法具有更高的碎石成功率及结石排净率[3]。复习文献结合本组病例，我们体会如下：

本组输尿管中下段结石结石排净率为95.8%，无严重的并发症。关键在于：①了解正常输尿管解剖生理。操作时，插镜动作需熟练、轻柔，切忌盲目试插，需严格按照操作规程操作。②进入输尿管口时，如输尿管开口宽大，可试直接顺利入镜。如输尿管开口较小，则可在F4输尿管导管引导下采用“压、旋、挑、抖”的方法直视下入镜至输尿管[4]。③入镜后，在不影响视野清晰的情况下，减小灌注泵水流量或停止，以防止结石冲入肾盂。④在输尿管镜上行过程中，如遇输尿管扭曲，可以用输尿管导管引导或改变体位拉直输尿管，协助进镜。必须始终坚持“见腔进镜，无腔退镜”，直视下将输尿管镜插至输尿管结石部。⑤碎石时，可持碎石杆压迫结石边缘碎石，将结石抵在输尿管壁上进行碎石，避免结石上移。⑥结石击碎后，粘连在输尿管壁上的碎石和较大碎石可用输尿管钳夹出，较小碎石无需再处理，待其术后自行排出。注意避免反复入出镜造成输尿管粘膜水肿式损伤。⑦当结石并发息肉时，不要用输尿管钳强行夹除输尿管息肉，这容易造成输尿管损伤及穿孔，而且在消除结石的刺激后，大部分息肉会逐渐消失[5]。⑧退镜时感到阻力太大，难以拔出，勿用蛮力硬拔，可能系输尿管痉挛所致[6]。注意肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉和镇痛，待输尿管痉挛完全松解后在拔出镜体。⑨根据术中操作情况，如反复出入镜或多个细小碎石残留，则术后留置双J管，有利于碎石排出及内引流作用，防止碎石后输尿管粘膜水肿、出血、碎石堆积及梗阻、疼痛、感染等症。

输尿管镜下碎石治疗输尿管中下段结石时，需积极的预防及治疗术中、术后并发症，其中最常见的并发症是输尿管损伤和术后感染。输尿管损伤以输尿管穿孔最为严重，如发生穿孔，应寻找到正常的输尿管腔道后留置双J管充分引流。如无法留置双J管，当即改开放手术，可留一输尿管导管于穿孔处，有助于开放手术中准确快速的找到穿孔部位[7]。泌尿系感染是腔内泌尿外科手术术后常见的并发症，已引起泌尿外科医生的警惕和重视，国内、外均有对输尿管镜碎石术后发热的报道[8-9]。其发热原因多为术前尿路感染未能有效控制，术中输尿管灌注压力过高或操作时间过长，术后引流不畅所致。故术前加强抗感染治疗，术中熟练的操作技巧和术后充分引流及积极的预防感染是术后感染防治的重要方法。

输尿管镜下气压弹道碎石处理输尿管中下段结石，有着创伤小、恢复快、结石排净率高、并发症少等优点，在临床上应用会更加广泛。

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