老年人胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会

李兵

老年胃十二指肠溃疡穿孔是老年外科常见急腹症之一。由于老年人组织器官功能减退，免疫功能低下，临床表现不突出，且往往合并并发症，因此治疗有其特殊性。我院2005年8月～2009年4月收治老年人胃十二指肠溃疡穿孔67例，现将其临床特点和外科治疗方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男44例，女33例。年龄为62～77岁，平均(65±4)岁，其中60～65岁34例，65～70岁21例，70岁以上12例。十二指肠溃疡穿孔39例，胃溃疡穿孔28例。有58例合并多种慢性疾病，其中高血压26例，糖尿病6例，心血管疾病19例，肝硬化3例，前列腺肥大4例。

1.2 主要临床表现 所有患者术前均有不同程度的腹痛：突发上腹剧痛36例(53.7%)，隐痛和胀痛21例(31.3%)，明显板状腹35例(52.23%)。入院时体温＞38℃者29例(43.3%)，白细胞计数(WBC)＞10×109/L者13例(19.4%)，WBC＜10×109/L者54例(80.6%)。X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体者51例(76.1%)。术前诊断明确56例(83.6%)，误诊11例(16.4%)。

1.3 治疗方法 行穿孔单纯修补50例, 胃大部切除17例。

2 结果

治愈62例，死亡5例(7.46%)，死亡原因：感染性休克3例、多器官功能不全2例。术后发生并发症16例:肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。

3 讨论

3.1 老年人消化性溃疡穿孔的临床特点 (1)临床表现多不典型：老年患者对疼痛反应迟钝，且老年人腹肌萎缩，板样腹不太明显(本组患者出现板状腹只有35例)，导致症状、体征不典型；白细胞计数(WBC)＞10×109/L者只有13例(19.4%)，这些情况导致本组病例误诊率达16.4%，其误诊的原因可能是老年人对疼痛的敏感性降低[1]，对炎症的应激反应差。(2)老年患者常合并慢性器质性疾病，术后并发症多，病死率高。本组患者同时合并如心血管系统、内分泌系统、泌尿系统等2个或2个系统以上疾病58例(86.56%)。术后发生并发症16例，死亡5例，病死率7.46%，与文献报道类似[2-3]。

3.2 老年患者手术时期和方式的选择 老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔常起病隐蔽，症状不明显但病情危重，变化快，且老年人手术耐受力差，因此发生休克、死亡率较高，又因老年人免疫力低下，细菌易在腹腔内繁殖，容易照成腹腔感染。一旦诊断明确，我们主张积极手术治疗，尽量缩短手术治疗与穿孔之间的时间,这是提高治疗效果、降低病死率的关键[4]。目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔者多采用穿孔修补或胃大部切除术。单纯穿孔修补术的优点是操作方法简便易行、手术时间短、对患者的创伤小、危险性小[5]，适于病情危重或伴有重要脏器功能不全难以耐受较大手术、穿孔时间超过12h、腹腔污染重、组织严重水肿、不适宜行胃切除者，但因未去除溃疡，只闭合了穿孔，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率较高。对于胃大部切除术而言，虽然高龄本身并不是急诊胃大部切除术的禁忌证，但老年患者往往就诊较晚，腹膜炎症状严重，而错过胃大部切除的时机，况且老年患者体质差，难以耐受胃大部切除术，因而，老年胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术应慎重。本组67例病人中行穿孔单纯修补50例，胃大部切除17例。对于单纯修补术后患者，术后常规使用Hp治疗，预防溃疡复发。

3.3 围术期和并发症的处理 由于老年患者的心、肝、肺、肾等主要器官功能日益减退，在发生胃十二指肠溃疡急性穿孔的应激情况下，各器官功能代偿不足，容易出现器官功能失代偿，因此应当重视围术期处理，防范于未然，以便让患者顺利通过手术。对于合并冠心病如心肌缺血严重，舌下含服消心痛，或适当给予强心剂及扩冠药；对于血压升高者，使用降压药如卡托普利、波依定等；对于糖尿病病患者，要严格监控其血糖变化情况，使用降糖药或胰岛素。而在术后，由于老年人并发症多，免疫功能低下，容易出现切口愈合差、感染机率大等特点，因此在术后要强化抗生素的治疗，结合病情联合用药；保持水与电解质平衡，纠正酸中毒；注意保护心、肺、肝、肾的功能，采取各种相应的治疗方法，减轻各种并发症的症状对病人的影响，使病人能顺利渡过腹部感染的严重期。老年人吸收和局限炎症的能力差，因此，术中应彻底清除腹腔内渗出物，用大量生理盐水冲洗腹腔。

3.4 营养支持 营养支持被誉为20世纪后1/4世纪医学的一大进展[6]。老年胃十二指肠穿孔患者由于病程较长，且老年病人局部结缔组织增生能力下降、循环血量减少，肉芽组织营养较差等特点，更易出现营养不良现象。我们采用胃肠内、胃肠外营养支持和生长激素的运用，按病人每天所需的热量，给予足够的葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳剂、生长激素，并给予输入适量的全血，增加病人的抗病能力，有利于患者早日出院。

[1]王瑞林,武秀文.老年人胃十二指肠溃疡临床分析[J].综合临床医学,1996,12(2):84-85.

[2]卢文新,陈鸿昌,范东.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔78例临床分析[J].陕西医学杂志,2006,35(6):675-676.

[3]吴文其.老年胃十二指肠溃疡穿孔38例诊治体会[J].右江民族医学院学报,2000,22(6):916-917.

[4]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,200l,4(1):48-49.

[5]裘法祖.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1993:445.

[6]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国临床营养杂志,2003,11(3),171-172.